Homepage von Oliver Lenz

RHP Rehazentrum Potsdam GmbH
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Fachabteilung: Neurologie
Ansprechpartner: Dr. Thomas Winter

Barmer Potsdam
Medizinischer Ärztlicher Dienst

Antrag auf ambulante Rehabilitation

Patient: Oliver Lenz, geb. 15.05.1966,
wohnhaft in Carl-von-Ossietzky-Str. 6, 14471 Potsdam

Diagnose
Multiple Sklerose

Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,

wir berichten über den o. g Patienten, der sich am 12.03.08 in unserer ambulanten Rehabilationseinrichtung mit der Frage nach Indikation zu einer ambulanten neurologischen Rehabilitation vorstellte.

Bei Herr Lenz wurde im Jahre 2001 eine Encephalomyelitis disseminata diagnostiziert. Bereits seit etwa 1997 beschreibt Herr Lenz eine Schwäche beider Beine sowie eine verminderte allgemeine körperliche Belastbarkeit. Er habe eine reduzierte Gehstrecke bemerkt und sei beim Gehen öfters ins Stolpern gekommen. Bei einem Aufenthalt im St. Josefs-Krankenhaus Potsdam 2004 sei eine primär progrediente MS mit positivem Uthoff-Phänomen diagnostiziert worden. Bei Vorstellung am 12.03.08 berichtet Herr Lenz darüber hinaus, dass sich seibe motorischen Fähigkeiten in den letzten Jahren progredient weiter verschlechtert hätten. Er habe jedoch bis vor wenigen Wochen noch Gehen und Fahrradfahren können. Dabei sei das Gehen vor allem innerhalb der Wohnung und außerhalb des Hauses für kurze Strecken mögich gewesen. Mit dem Fahrrad habe er noch Strecken von wenigen Kilometern überwinden können. Es sei dann zu einem Sturz mit Knietrauma und nachfolgender Immobilisation gekommen, wodurch sich sein Trainingszustand deutlich verschlechtert habe. Auch bei jetzt nicht mehr bestehenden Knieschmerzen und diesbezüglich nicht eingeschränkter Mobilität hat sich die Beweglichkeit von Herrn Lenz deutlich verschlechtert. Ungünstig habe sich dabei die Immobilasation durch das Knietrauma ausgewirkt, was dazu geführt habe, dass er die einige hundert Meter entfernte Physiotherapiepraxis nicht mehr habe erreichen können. Zusätzlich zur durch das Trauma bedingte Immobilisation sei auch noch der Wegfall der Physiotherapie gekommen, wodurch er sich körperlich wenig bewegen habe können und jetzt sehr untrainiert sei.

Neurologische Untersuchung am 12.03.08
Kein Meningismus, kein Kalottenklopfschmerz. Sakkaddierte Blickfolge beidseits. Im übrigen regelrechter Hirnnervenbefund.

Motorik:
Spastische Bein und linksbetonte Tetraparese mit spastischer Gangstörung. Feinmotorikdefizit, linksbetont. An den oberen Extremitäten Kraftgrade links 4/54, rechts 4-5/5, untere Extremität 4-5/5 rechts, links 3-4/5. Spastische Muskeltonuserhöhung an der oberen Extremität um 1+ beidseits, an der unteren Extremität 1+ bis 2 rechts, links 3/4. Transfer, Sitz, Stand nur mit Festhalten und viel Mühe mit ausgeprägter Rumpfinstabilität. Freies Stehen möglich, breitbasig, mit eingeschränkter Rumpfkontrolle für kurze Zeit möglich. Gehen breitbasig, verlangsamt, spastisch-ataktisch. Der Patient geht barfuß, da er dadurch eine bessere Kontrolle durch die sensible Wahrnehmung des Bodens habe. Für längere Strecken benutzt Herr Lenz zur Fortbewegung den Rollstuhl. Innerhalb des Zimmers gelingen ihm kurze Strecken mit breitbasig verlangsamten kleinschrittigen Gangbild, deutlich spastisch-ataktisch und sturzgefährdet.
Muskeleigenreflexe an der oberen Extremität seitengleich mittellebhaft, an der unteren Extremität linksbetont lebhaft. Babinski-Zeichen beidseits negativ.
In der Sensibilitätsprüfung allseits regelrechte Angaben.
In der klinisch orientierenden neuropsychologischen Untersuchung Hinweis auf deutliche Merkfähigkeitsschwäche und herabgesetzte verbale Flüssigkeit. Im übrigen kein Hinweis auf schwerwiegende Einschränkung der Aufmerksamkeit oder Wahrnehmung, der Bewegungsplanung oder -ausführung sowie der räumlich konstruktiven Fähigkeiten, soweit nicht durch im körperlichen-neurologischen Befund beschriebene Defizite bedingt.

Wir beantragen daher die Kostenübernahme für eine ambulante Rehabilationseinrichtung in unserer Einrichtung.

Für Rückfragen stehe ich gerne unter 626 485 - 0 zur Verfügung.

Mit freundlichen kollegialen Grüßen
gez. Dr. med. Th. Winter MBA
Leitender Arzt Neurologie