AHG Klinik Wolletzsee - Zur Weise 2 - OT Wolletz - 16278 Angermünde
An den weiterbehandelnden Arzt
24.09.2009
Sehr geehrte Frau Kollegin,
sehr geehrter Herr Kollege,
wir berichten Ihnen über den Patienten Lenz, Oliver, geb. am 15.06.1966
wohnhaft 14471 Potsdam, Carl-v.-Ossietzky-Str. 6, der sich vom 14.08.2009 bis
04.09.2009 zur stationären neurologischen Rehabilitation in unserer Einrichtung
befand.
Mit freundlichen kollegialen Grüßen
gez. Dr. med. Ch. Brüggemann
Chefarzt der Abt. Neurologie
DM D. Wahrmund
FA für Neurologie
Oberarzt
Anlage: Epikrise Blatt 2.1 bis 2.3
1. Allgemeine und klinische Anamnese
Diagnose:
Multiple Sklerose (chronisch-progrediente Verlaufsform) mit linksbetonter spastischer Paraparese der Beine und distal betonter Parese des linken Armes.
Aktuelle Anamnese:
Nach Patientenangabe seit 1997 progridiente Gehstörungen, 2001 Erstdiagnose einer Multiplen Sklerose mit primär chronisch-progredienter Verlaufsform. Seit ca. 2 Jahren Nutzung eines Rollstuhls, kurze Strecken sei er noch mit Rolator gelaufen (15 bis 20 m). Die Treppen bis in seine Wohnung (3. OG) konnte er noch bewältigen. 14.-22.07.2009 stationäre Behandlung im Sankt-Josefs-Krankenhaus Potsdam, Fachbereich Chierurgie, nach einem Sturz mit traumatischem Pneumothorax rechts und Weichteilschaden, welchen sich der Pat. im Bus bei einem plötzlichen Bremsmanöver zugezogen hatte. Operative Wundversorgung und Drainagebehandlung verliefen komplikationslos.
Auf Initiative der Akutklinik erfolgte die Aufnahme zur neurologischen Rehabilitation in unserer Einrichtung am 14.08.2009.
Vorerkrankungen:
Keine.
Vegetative Anamnese:
Harndrangsymptomatik, gelegentlich mit Inkontinenz. Appetit und Schlaf gut. Keine Hinweise auf Allergien.
2. Gegenwärtige Therapie
Medikamente: Keine.
Mitgebrachte Hilfsmittel: Rollator, 2-Hebel-Rollstuhl.
Allgemeine Sozialanamnese
Pat. geschieden, alleinstehend mit eigenem Haushalt, Wohnung im 3. OG, kein Fahrstuhl, Diplomingenieur für Maschinenbau, seit 2005 erwerbsgemindert berentet. GdB 60, MZ aG liegen vor, ebenso Pflegestufe 2. Erhielt bisher Hilfe bei der Versorgung in der Häuslichkeit (Einkauf, Körperpflege, Wohnungsreinigung) durch Angehörige (Mutter, Freundin). Übte mehrere ehrenamtliche Tätigkeiten aus (u. a. Schatzmeister in einer Montessori-Schule).Aufnahmebefund, Vorbefunde, ergänzende Diagnostik
Allgemein-klinischer Aufnahmeuntersuchungsbefund:43-jähriger Pat. in gutem EZ und AZ. Kardiopulmonal gut kompensiert, Herzaktion rhytmisch, Töne rein, RR 135/85 mm Hg, HF 78/min. Ältere Thoraxnarbe nach Drainage rechts dorsolateral, Pulmo bds. belüftet, frei. Extremitäten passsiv frei beweglich, mehrere ältere Schürfwunden bzw. Kratzfloreszenzen beider Unterschenkel und Füße, Füß kühl, Fußpulse bds. gut tastbar
Neurologischer Aufnahmeuntersuchungsbefund:
Brillenversorgung bei Myoptie, ansonsten Hirnnerven intakt. Paraparese der Beine (rechtes
Bein leicht- bis mittelgradig paraetisch, gute Fußhebung, linkes Bein schwergradig paretisch
mit schwerer Fußheberparese, Kniegelenk völlig instabil, Spastik Grad 2 nach Ashworth,
Fuß in Supinationsstellung). Linker Arm mittelgradig paretisch, Nackengriff knapp möglich,
Faustschluß noch mäßig gut ausführbar, selektive Fingerbeweglichkeit stark
eingeschränkt. MER linksbetont mittellebhaft auslösbar, Babinski-Reflex bds. positiv.
Sensibilität intakt. Aufstand mit Kompensation der Arme, Stand mit Rollator und
Kompensation, Gang mit Rollator bds. paretisch-ataktisch, mühsam. Psychische Befunde
altersentsprechend regelrecht.
Technische Untersuchungen
Labor (SI-Einheiten) vom 17.08.2009:
GGT 2,1, Bilirubin 19,8.
Die übrigen routinemß bestimmten Laborparameter befanden sich im Normbereich.
Ruhe-EKG vom 17.08.2009:
Indifferenztyp, Sinusrhytmus, HF 98/min, unauffälliger Kurvenverlauf.
Restharnsonographie vom 17.08.2009:
Weniger als 50 ml Restharn.
5. Therapieziele in der Rehabiliation
Verbesserung der Mobilität mit Rollator, Reduktion der Spastik des rechten Beines. Zunahme an Selbsthilfekpompetenz im Alltag. Reduktion der Harndrangsymptomatik.6. Rehabilitationsverlauf
Wir verordneten Krankengymnastik auf neurophysiologischer Grundlage als Einzelbehandlung, Motomedtraining, Wassergymnastik, Wahrnehmungstraining und Ergotherapie.Diätisch erhielt der Pat. cholesterinarme Basiskost, darunter blieb das Körpergewicht konstant (79 bis 80 kg).
Medikmentösen Maßnahmen stand der Pat. eher reserviert gegenüber, weshalb auf einen entsprechenden Einsatz zur Reduktion der Spastik und der Drangsymptomatik vorerst verzichtet wurde.
7. Rehabilitationsergebnisse
Zum Entlassungszeitpunkt fühlte sich der Pat. körperlich als auch vom Allgemeinbefinden her gut erholt und für den Alltag gestärkt sowie mobiler. Mit Rollator konnte er zuletzt eine Gehstrecke von ca. 50 m in entsprechend langsamen Tempo zurücklegen. Treppensteigen gelang mühsam mit Kompensation der Hände an beiden Geländern im Nachstellschritt über eine Etage. Die Spastik des rechten Beines war unter physiotherapeutischen/krankengymnastischen Maßnahmen objektiv reduziert. In seinem behindertengerechten Zimmer war die Toilettennutzung und einfache Körperpflege am Waschbecken incl. Transfer vom Rollstuhl und zurück selbstständig möglich. Die CHarndrangsymptomatik mit gelegentlicher Inkontinenz bestand unverändert fort.In 2 Seminaren wurden dem Pat. durch die Sozialarbeiterin der Klinik die Prinzipien der sozialen Sicherung erläutert, speziell zu den Bereichen med. Rehabilitation, Schwerbehinderung, Teilhabe am Arbeitsleben, med. Zuzahlungsbefreiung, Themen aus der Pflegeversicherung, Vorsorgevollmacht bzw. Betreuung.
Weiterhin erfolgte eine Beratung zum persönlichen Budget, persönlichen Assistenten etc., entsprechendes Informationsmaterial wurde dem Pat. ausgehändigt. Weiterer sozialmedizinischer Regelungsbedarf ergab sich nicht. Wir entließen den Pat. am 04.09.2009 nach Hause. Wir verordneten folgende Hilfsmittel: Motomed Viva 2 (zur Selbstanwendung in der Häuslichkeit mit dem Ziel der Reduktion der spastischen Paraparese und Erhalt der Mobilität des linken Armes).
Barthel-Index (0-100 Punkte): bei Aufnahme 60, bei Entlassung 65 Punkte.
8. Sozialmedizinische Epikrise
Im Rahmen einer chronisch-progridient verlaufenden Multiplen Sklerose besteht bei dem Pat. eine linksbetonte spastische Paraparese der Beine sowie eine distal betonte Parese des linken Armes. Er ist mit 2-Hebel-Rollstuhl selbstständig mobil, mit Rollator ist er im Innenbereich in der Ebene trotz paresebedingter Gangstörung in der Lage, sich über kurze Strecken fortzubewegen. Im Rahmen der alltäglichen Versorgung besteht Hilfebedarf beim An- und Auskleiden, der Körperpflege sowie dem Zubereiten einer komplexen Mahlzeit. Weiterhin besteht eine Harndrangssymptomatik mit gelegentlicher Inkontinenz.9. Nachsorgeempfehlung
Wir empfahÃlen dem Pat. eine antispastische Medkation mit Tolperison, da typische Nebenwirkungen der Antispastica bei diesem Wirkstoff eher gering sind. Weiterhin würden wir eine medikamentöse Behandlung der Harndrangsymptomatik mit Oxybutyrin empfehlen.
Verteiler:
1x Patient
| Erste Veröffentlichung: 28.10.2009 | Hinweise, Anmerkungen, Fragen? | © 2009 Oliver Lenz |
| Letzte Änderung: 1.11.2009 | Kontakt | http://www.cvo6.de |