Bildgebende Diagnostik
MSCT der Halswürbelsäule nativ vom 05.12.2019:
Befund:
Es liegen keine Voraufnahmen zum Vergleich vor.
Schädel
- Weichteilverletzung subgaleal links frontal bis periorbital mit multiplen Lufteinschlüissen.
- Keine frische intracranielle Blutung.
- Keine frische Infarktdemarkierung.
- Keine Mittellinienverlagerung, keine Einklemmungszeichen, keine Liquorzirkulationsstörung.
- Die Schädelkalotte ist intakt.
Nasennebenhöhlen
- Kein Nachweis einer frischen Fraktur.
- Kein Hämatosinus.
- Regelrechte Artikulation beider Kiefergelenke.
- Geringe polyp&oouml;se Schleimhautschwellung im Sinus maxillaris links.
Halswirbelsäule
- Kein Nachweis einer frischen Fraktur.
- Keine Gefügestörung.
- Geringe degenerative Veränderung mit Osteochondrose HWK 5/6.
- Zahlenvermehrte, nicht pathologisch vergrößerte cervicale Lymphknoten, etwas linksbetont.
CT Kopf NNH nativ vom 05.12.2019:
Befund:
Diagnose: Es liegen keine Voraufnahmen zum Vergleich vor.
Schädel
- Weichteilverletzung subgaleal links frontal bis periorbital mit multiplen Lufteinschlüen.
- Keine frische intracranielle Blutung.
- Keine frische Infarktdemarkierung.
- Keine Mittellinienverlagerung, keine Einklemmungszeichen, keine Liquorzirkulationsstörung.
- Die Schädelkalotte ist intakt.
Nasennebenhöhlen
- Kein Nachweis einer frischen Fraktur.
- Kein Hämatosinus.
- Regelrechte Artikulation beider Kiefergelenke.
- Geringe polypouml;se Schleimhautschwellung im Sinus maxillaris links.
Halswirbelsäule
- Kein Nachweis einer frischen Fraktur.
- Keine Geügestörung.
- Geringe degenerative Veränderung mit Osteochondrose HWK 5/6.
- Zahlenvermehrte, nicht pathologisch vergrößerte cervicale Lymphknoten, etwas linksbetont.
Schwellung li Auge DS Orbitadach
HWS freibeweglich, kein DS, kein Stauchungsschmerz, kein Meningismus, pDMS intakt,
WS frei, kein DS, kein KS, grob neurologisch unauffällig, tetraplegisch durch MS bekannt, gibt keine neuerliche Gefülsveräderungen an
Thx stabil, kein DS, vesiculäres AG bds
Becken stabil, Bauch weich, kein DS, keine AS, Perestaltik Regelrecht, NL bds frei kein KS,
OE: re: Schulter, EB, HG, Hand kein Anhalt für Verletzungen
OE: li: Schulter, eb, HG, Hand kein Anhalt für Verletzungen
UE: re: Hüfte, Knie, OSG, Fuß kein Anhalt für Verletzungen
UE: li: Hüfte, Knie, OSG, Fuß kein Anhalt fürVerletzungen
Verlauf
U+B, cCT CT NNH CT HWS, Reinigung und Desinfektion, Spülung mit NaCl, chirurgische Grundversorgung in LA mit Nat (Prolene 3-0), Druckverband
Sterile, Tetanusschutz bestünde, kühlen, über Infektionsgefahr ausführlich augeklärt, Wundkontrolle in spätestens 2 Tagen beim Hausarzt, Analgesie bB
Pat stat Aufnahme angeboten dies möchte der Pat nicht er möchte nach Hause. Analgesie bB, Wundkontrolle zeitnah am nächsten Tag, kühlen,
über Zeichen einer Commotio ausführlich aufgeklärt. GGf Vorstellung Augenarzt bei zunehmender Schwellung der li Auge.
Bei neu auftretenden Beschwerden jedweder Art oder fehlender Beschwerdebesserung wird eine umgehende ambulante ärztliche Vorstellung oder wiedervorstellung in der zNA empfohlen.
weitere Befunde
CT
Mit freundlichen Grüßen
gez. R.
Assistenzarzt