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Datum: 11.08.2008

Reha-Entlassungsbericht

Herr Oliver Lenz, geb. 15.05.1966, Carl-von-Ossietzky-Str. 6, 14471 Potsdam

Diagnose: Multiple Sklerose (G35)

Wir berichten über Herrn Oliver Lenz, der sich vom 16.05.-25.07.2008 in unserer ambulanten Behandlung befand.

Rehabilitationsergebnisse: Minderung der spastisch-ataktischen Gangstörung mit Erweiterung der Gehstrecke, Ausbau der Mobiltät und Reduktion der Sturzgefahr, allgemeine Kräftigung und Steigerung der Belastbarkeit mit Erweiterung der Alltags- und Selbstversorgungskompetenz sowie der selbstbestimmten Teilhabe, Optimierung des Kenntnisstand über die Erkrankung, des erkrankungsgerechten Verhaltens und Krankheitsverarbeitung.

Anamnese:
Spezielle Anamnese
Bei Herrn Lenz wurde im Jahre 2001 eine Encephalomyelitis disseminata diagnostiziert. Bereits seit 1997 beschreibt Herr Lenz eine Schwäche beider Beine sowie eine verminderte allgemeine körperliche Belastbarkeit. Er habe eine reduzierte Gehstrecke bemerkt und sei beim Gehen öfters ins Stolpern gekommen. Bei einem Aufenthalt im St. Josefs-Krankenhaus Potsdam 2004 sei eine primär progrediente MS mitp positiven Uthoff-Phänomen diagnostiziert worden. Bei Vorstellung am 12.03.08 berichtet Herr Lenz darüber hinaus, dass sich seine motorischen Fähigkeiten in den letzten Jahren progredient weiter verschlechtert hätten. Er habe jedoch bis vor wenigen Wochen noch Gehen und Fahrradfahren können. Dabei sei das Gehen vor allem innerhalb der Wohnung und außerhalb des Hauses für kurze Strecken möglich gewesen. Mit dem Fahrrad habe er noch Strecken von wenigen Kilometern überwinden können. Es sei dann zu einem Sturz mit Knietrauma und nachfolgender Immobilisation gekommen, wodurch sich sein Trainingszustand deutlich verschlechtert habe. Auch bei jetzt nicht mehr bestehenden Knieschmerzen und diesbezöglich nicht eingeschränkter Mobilität hat sich die Beweglichkeit von Herrn Lenz deutlich verschlechtert. Ungünstig habe sich dabei die Innibilisation durch das Knietrauma ausgewirkt, was dazu geführt habe, dass er die einige hundert Meter entfernte Physiotherapiepraxis nicht mehr habe erreichen können. Zusätzlich zur durch das Traam bedingten Immobilisation sei auch noch der Wegfall der Physiotherapie gekommen, wodurch er sich körperlich wenig bewegen haben können und jetzt sehr untrainiert sei.

Weitere Erkrankungen/Vorerkrankungen:
Herr Lenz berichtet über ein Pfeiffersches Drüsenfieber im Alter von 5 Jahren sowie ein Handphlegmone mit 18 Jahren. Im übrigen sei er stets gesund gewesen bis zu dem aktuellen Sturzereignis.

Familienanamnese
leer.

Vegetative Anamnese:
Herr Lenz berichtet im Zusammenhang mit der Grunderkrankung über seit längerem bestehenden imperativen Harndrang, im übrigen seien seine Ausscheidungsfunktionen regelrecht. Der Appetit sei gut, sein Gewicht halte er konstant, die Nachtruhe sei ungestört, Allergien seien nicht bekannt.

Risikofaktoren/Risikoverhalten:
Alkohol und Nikotin verneint.

Sozialanamnese
Bedingt durch die Grunderkrankung bezieht Herr Lenz seit 2005 eine Erwerbsunfähigkeitsrente. Bis dahin war er als Dipl.-Ingenieur für Maschinenbau und Hydraulik bis 1999 und bis 2003 als Assistent der Universität Potsdam tätig. Herr Lenz ist verheiratet, getrennt lebend und hat zwei schulpflichtige Kinder, die bei der Mutter leben.

Vorhandene Hilfen: Rollstuhl, Rollator, Badewannenlift

Medikamente bei Aufnahme:
Keine

Diagnostik:
Klinische Untersuchung:
Internistischer Aufnahmebefund:
Die orientierende internistische Aufnahmeuntersuchung erbringt keine richtungsweisenden pathologischen Befunde. Herztöne rein, Herzaktionen rhytmisch, Frequenz 60/Min., Blutdruck 125/80 mm Hg.

Neurologischer Aufnahmebefund:
Kein Meningismus, kein Kalottenschmerz.

Hirnnerven: Sakkadierte Blickfolge beidseits. Im übrigen regelrechter Hirnnervenbefund.

Motorik: Spastische bein- und linksbetonte Tetraparesen mit spastischer Gangstörung. Feinmotorikdefizit, linksbetont. An den oberen Extremitäten Kraftgrade links 4/5, rechts 4-5/, untere Extremität 4-5/5 rechts, links 3-4/5. Spastische Muskeltonuserhöhung an der oberen Extremität um1+ beidseits, an der unteren Extremität 1+ bis 2 rechts, links 3/4.

Reflexstatus: MER an der oberen Extremität seitengleich mittellebhaft, an der unteren Extremität linksbetont lebhaft, Babinski-Zeichen bds. Negativ

Koordination:

Sensibilität:

Fähigkeitsstörungen/Funktionsstörungen Motorik: Schwere Beeinträchtigung der Beinfunktion, der Gleichgewichtsfunktion, der Gangfunktion sowie leichte Beeinträchtigung der Armfunktion li. ausgeprägter als re.
Sprache: keine Beeinträchtigung.
Kognition/Psychomotorik: Minderbelastbarkeit und leichte Merkfähigkeitsschwäche.
ADL-Fähigkeiten: Mittelgradige Beeinträchtigung der basalen und schwere Beeinträchtigung bei de erweiterten Verrichtungen des täglichen Lebens.

Technische Zusatzuntersuchungen:
EKG vom 16.5.08: Indifferenztyp, Sinusrhytmus, Frequenz 57/Min., zentrale ERS.

Weitere Untersuchungen aus anderen Fachgebieten waren nicht erforderlich.

Therapien/Therapieziele:
Therapieziele:Erweiterung der Mobilität durch Minderung der spastisch-ataktischen Gangstörung, Rückbildung der spastischen Paresen, allgemeine Kräftigung sowie Erweiterung der Alltags- und Selbstversorgungskompetenz durch Ausbau der Belastbarkeit und Armmotorik bds. Steigerung der Belastba rkeit im psycho-physischen Bereich und im Bereich Konzentration und Gedächtnis. Optimierung des selbstbestimmten Vermögens zur Teilhabe sowie der Information über die Erkrankung, des erkrankungsgerechten Verhaltens und der Krankheitsverarbeitung.

Therapien: Im Rahmen der interdisziplinär verzahnten multiprofessionellen Therapieprogramms erhielt Herr Lenz Behandlungen in Einzel- und Gruppentherapien in den Bereichen Physiotherapie, Ergotherapie, medizinische Trainingstheraapie, Neuropsychologie, physikalische Therapie und nahm am Erlernen eines Entspannungstraininge in der Gruppe teil. Es erfolgte regelmässige ärztliche Visiten.

Verlauf/Reha-Ergebnisse/Nachsorgekonzept:
Verlauf: Der Schwerpunkt der neurologischen Rehabilitationsbehaandlung lag im Bereich der Minderung der spastisch-ataktischen Paresen sowie des Ausbaus der Mobiltät mit verbesserter Rumpfkontrolle und besserer Steuerung des Gehens sowie der Verbesserung der Armmotorik, der Alltags- und Selbstversorgungskompetenz der allgemeinen Belastbarkeit und der Belastungseinteilung. Herr Lenz arbeitete an allen Therapien konsequent und engagiert mit und trug dadurch selbst wesentlich zum Behandlungserfolg bei. Insgesamt war der Rehabilitationsverlauf von einer positiven Dynamik gekennzeichnet. Ergebnis/funktionelles Ergebnis: Minderung der spastisch-ataktischen Gangstörung mit deutlicher Reduktion der Sturzgefahr (zuletzt keine Stürze mehr, zu Beginn der Rehabilitationsbehandlung dreimal folgenlos gestürzt). Erweiterung der Gehfähigkeit unter Einsatz z.T. gerätegestützter Verfahren (Laufband mit partieller Körpergewichtsentlastung), Erweiterung der Alltags - und Selbstversorgungskompetenz mit Anleitung zum Eigentraining im häuslichen Umfeld, wodurch der Patient beispielsweise zuhause einen Steharbeitsplatz am PC eingerichtet hat und durch gezielte Einteilung der Belastbarkeit mit Pausen (jetzt mehrere Stunden täglich am PC arbeiten kann), Beratung zur Sozialmedizin sowie zum erkrankungsgerechten Verhalten mit Erweiterung des Kenntnisstandes.

Ärztliche Abschlussuntersuchung:
Im Vergleich zur Aufnahmeuntersuchung Minderung der spastischen Paresen, Kraftgrade im Einzelnen, Schulterabduktion bds. 4/5, Ellenbeugung re. 4-5/5, li. 4/5, Faustschluss bds. 4-5/5, linksbetont mäßiges Feinmotorikdefizit. An der unteren Extremität Hüftbeugung re. 4/5 und li. 3/5, Kniestreckung bds. 4/5, Fußhebung bds. 4/5. MER an der oberen Extremität seitengleich wenig lebhaft, an der unteren Extremität Hüftbeugung re. 4/5 und li. 3/5, Kniestreckung bds. 4/5, Fußhebung bds. 4/5. MER an der oberen Extremität seitengleich wenig lebhaft, an der unteren Extremität seitengleich mittellebhaft. Babinski-Zeichen bds. negativ. Finger-Nase-Versuch linksbetont gering dysmetrisch. Knie-Hacke-Versuch rechts leicht dysmetrisch-ataktisch, links bei Hüftbeugeparese nur ansatzweise möglich. Gang spastisch-ataktisch mit Rollator, im Vergleich zur Aufnahmeuntersuchung jedoch deutlich flüssiger mit gesteigertem Gangtempo, verbreiterter Spurbreite und geringerer ataktisch-spastische Zircumduktion der Beine in der Schwungbeinphase bei verbesserter Rumpfaufrichtung und geringerer Gewichtsübernahme durch den Rollator. Im übrigen Befunde im Vergleich zur Aufnahmeuntersuchung unverändert. Die erhobenen Befunde im Vergleich zur Patientenselbsteinschätzung stimmen überein.

Sozialmedizinische Stellungnahme:
Herr Lenz ist Erwerbsunfähigkeitsrentner, er lebt in einem eigenen Heim. Es ist davon auszugehen, das er wie bisher im häuslichen Umfeld ohne wesentliche Einschränkungen zurecht kommen wird.

Weitere medizinische Aspekte:
Die Rehabilitationsbehandlung wurde kurzfristig einer intercurrenten Infektes unterbrochen. Weitere Komplikationen waren während der Rehabilitationsbehandlung nicht aufgetreten. Zu Beginn der Behandlung war Herr Lenz insgesamt dreimal folgenlos gestürzt. Gegen Ende der Rehabilitationsbehandlung waren durch die Verbesserungen durch die Motorik keine Stürze mehr zu berichten.

Nachsorgekonzept:
Verordnete Hilfsmittel: Keine
Empfehlung weiterer Diagnostik und Therapie: Wir empfehlen dringend zur Sicherung der Nachhaltigkeit des Rehabilitationserfolges und des weiteren Ausbaus der motorischen Fähigkeiten die ambulante Fortsetzung der Maßnahmen im Rahmen der Heilmittelverordnung, insbesondere Physiotherapie und Ergotherapie.

Epikrise:
Bei Herr Lenz besteht seit Ende der neunziger Jahre eine chronisch-progrediente Encephalomyelitis disseminata mit wiederholten Krankenhausaufhalten und einer Rehabilitationsbehandlung in der Neurologischen Rehabilitationsklinik Beelitz-Heilstätten im Jahr 2003. Herr Lenz hatte sich jetzt auf eigene Initiative in unserer Einrichtung vorgestellt, da er im Frühjahr dieses Jahres gestürzt war, die ambulante physiotherapeutische Behandlung schmerzbedingt nicht mehr aufsuchen konnte und dadurch eine deutliche Verschlechterung des Trainingszustandes eingetreten war, so dass Herr Lenz kaum noch in der Lage war, das Haus zu verlassen. Der Sturz hatte sich im Rahmen einer über 3-6 Monate langsam progredienten Verschlechterung der Grunderkrankung und der damit verbundenen motorischen Einschrränkungen ergeben. Herr Lenz konnte seine motorischen Fähigkeiten, sein Belastbarkeitsniveau und seine Alltags- und Selbstversorgungskompetenz durch die ambulante Rehabilitationsbehandlung in unserer Einrichtung erweitern. Eine ambulante Fortsetzung der Therapiemaßnahme ist dringend zu empfehlen. Es ist davon auszugehen, dass Herr Lenz im häuslichen Umfeld wie bisher zurecht kommen wird.

Medikamente bei Entlassung: keine.

Für Rückfragen stehen wir gerne unter 0331/626 485-0 zur Verfdügung.

gez.
AO. Univ.-Prof. Dr. med. J. Wissel
ÃÃÄrztlicher Direktor

gez.
Dr. Thomas Winter MBA
Leitender Arzt Neurologe