Gutachten zur Pflegebedürftigkeit vom 12.08.13

Techniker Krankenkasse

Pflegeversicherung
01061 Dresden

Geschäftszeichen V525317356 S63204

30. September 2013

Herrn
Oliver Lenz
Carl-von-Ossietzky-Str. 6
14471 Potsdam

Ihre häusliche Pflege

Sehr geehrter Herr Lenz,

ich kann verstehen, dass Sie mit unserer Entscheidung vom 23. Februar 2013 nicht zufrieden sind und deshalb Widerspruch einlegten.

Daher haben wir uns erneut mit dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung beraten. Das daraufhin erstellte Gutachten liegt uns jetzt vor.

Hiernach liegt ein deutlich höherer Hilfebedarf vor, als im Vorgutachten geschildert. Laut neuem Gutachten beträgt der Zeitaufwand in der Grundpflege 486 Minuten und in der Hauswirtschaft 197 Minuten täglich. Damit sind die Kriterien für die Pflegestufe III weiterhin erfüllt.

Bitte teilen Sie uns mit, ob sich Ihr Widerspruch nach Kenntnisnahme dieses Schreibens erledigt hat.

Gern bin ich für Sie da, falls Sie Fragen haben. Rufen Sie mich einfach an.

Mit freundlichem Gruß
gez. H.
Kundenberaterin

Anlagen

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Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI

Seite 1

MDK Berlin-Brandenburg e.V.
Geschäftsbereich Pflege
Region P-2
Neuendorfer Straße 69
14770 Brandenburg
Tel: 03381-211 15-0
Fax; 03361-211 15-150

A. Z.
12.08.2013/T.B.

Versicherte(r):
Name, Vorname: Lenz, Oliver
Geburtsdatum: 15,05.1966 00:00:00

Zusammenfassung

Anlaß:	Antrag auf Anerkennung von Pflegebedürftigkeit (Ambulante Leistungen - Geldleistung nach § 37 SGB XI)
Gutachten:	Gutachten im Sozialgerichtsverfahren (Befunderhebung mit Hausbesuch)
Begutachtungsdatum:	05.07.2013
Bisherige Pflegestufe:	Pflegestufe III

Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI
Pflegestufe: Pflegestufe III
seit: 07.2011
Liegt ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand vor? O Ja # Nein
(§36 Abs, 4 bzw. §43 Abs. 3 SGB XI)

Das Ergebnis des Vorgutachtens wird bestätigt.
Ja, aktuell wird die gleiche Pflegestufe/Zuordnung zur eingeschränkten Alltagskompetenz empfohlen

Bisherige Alltagskompetenz ist nicht eingeschränkt.
Aktuell ist die Alltagskompetenz nicht eingeschränkt.

Es liegen Hinweise auf folgende Ursache der Pflegebedürftigkeit vor: Keine
Die häusliche Pflege ist sichergestellt
Empfehlungen an die Pflegekasse: Keine
Identifikationsnachweis liegt vor: # Ja O Nein
Der Antragsteller wünscht die Zusendung des Gutachtens: # Ja O Nein

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Gutachten nach persönlicher Befunderhebung

Versicherte(r):

Name, Vorname:	Lenz, Oliver
Geburtsdatum:	15.05.1966
Geschlecht:	männlich
Adresse:	Carl-von-Ossietzky-Strasse 6 14471 Potsdam Brandenburger Vorstadt

Behandelnde(r) Arzt/Ärztin:
Dr. Boschmann, - in 14471 Potsdam, Geschwister-Scholl-Str. 83

Untersuchung am:	05.07.2013 Uhrzeit: 10:06
durch Gutachter(in)	Z.
Begutachtung durch:	Pflegefachkraft
Antragsart:	Pflegegeld (§ 37 SGB XI)
Erledigungsart	Befunderhebung mit Hausbesuch
Untersuchungsort	im häuslichen Umfeld
Gutachtenart:	Gutachten im Sozialgerichtsverfahren
Bisherige Pflegestufe:	Pflegestufe III

Die bisherige Einstufung besteht seit: 07.2011
Einschränkung der Alltagskompetenz: nicht erheblich eingeschränkt.

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Identifikationsnachweis liegt vor: # Ja O Nein

1 Derzeitige Versorgungs- und Betreuungssituation

Nach Angaben des Versicherten, der Pflegeperson S. W.

Arztbesuche

1.1 Ärztliche/medikamentöse Versorgung

Arztbesuche

Hausbesuche
bei Bedarf Hausarztkonsultation
Praxisbesuche
einmal wöchentlich sucht der Versicherte die Praxis der Hausärztin auf, erhält jedoch nur eine Injektion durch eine Arzthelferin, die Hausärztin selbst wird hierzu nicht konsultiert, die Hausärztin wird nur bei Bedarf (Erkältung oder Akuterkrankungen) aufgesucht
Neurologische Konsultationen (Dr. Albert/Potsdam) quartalsweise

Transfer in die Praxen im Rollstuhl sitzend durch eine Pflegeperson.

Medikamente

O Selbständige Einnahme

1. Hilfestellung erforderllich:
   

Tolperison, Sativex Spray

1.2 Verordnete Heilmittel

1. Physikalische Therapien # Stimm-/Sprech-/Sprachtherapie
   
2. Ergotherapie O Podologische Therapie
   

Physiotherapie nach Bobath 2 mal in der Woche in der Praxis.
Ergotherapie 2 mal in der Woche in der Praxis. Der Versicherte versucht die Termine auf den Tag zu legen, an dem die Physiotherapie erfolgt. Dies gelingt zumeist nur einmal die Woche.
Logopädie einmal wöchentlich in der Praxis. Auch hier wird versucht die Termine zu optimieren. Lymphdrainage 1-2 mal wöchentlich.

Lauf Angaben ist der Versicherte fast täglich in der Praxis der Physiotherapie, häufig auch mehrmals täglich, wenn die Termine nicht direkt nacheinander vereinbart werden könne. Die Praxis wird im Rollstuhl sitzend mit Hilfe einer Pflegeperson aufgesucht.

1.3 Hilfsmittel/Nutzung

Stehrollstuhl, Stoßhebelrollstuhl (für Wege außerhalb der Wohnung), Aktivrollstuhl (für Wege im Außenbereich) - vorwiegend außerhalb der Wohnung wird entschieden, welcher Rollstuhl zum Einsatz kommt. Dies steht in Abhängigkeit davon, ob Stufen auf den Wege zu überwinden sind,
Brille, Zahnteilprothese oben, kleine Inkontinenzvorlagen in Abhängigkeit von Aktivitäten außer Haus genutzt,
8 Urinflaschen -welche ausschließlich zur Notdurftverrichtung genutzt werden und im Wohnbereich an verschiedenen Orten deponiert werden,
Badewannenbrett, Sitzkissen für Rollstühle, Haltegriffe im Bad (Wannenbereich, Toilettenbereich), Treppenraupe - Einsatz nur mit personeller Hilfe möglich,
Toilettensitzerhöhung mit Haltegriffen, festehender Toilettenstuhl - selten genutzt,
Motomed für therapeutische Belange, Patientenhebelift mit Tragenetz - genutzt für

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Transfers Bett/Rollstuhl, Bett/Toilette oder Rollstuhl/Toilette, der Einsatz steht in Abhängigkeit von der Tagesordnung, Kompressionskniestrümpfe Klasse II, saugende Bettschutzeinlagen - Mehrfachgebrauch zum Schutz beim Einsatz der Urinflasche, Aktivierungsgürtel zum Umsetzen - wird von der Mutter des Versicherten während der Pflege genutzt, eher selten im Einsatz, Drehscheibe für Transfer/Umsetzen Auto/Rollstuhl genutzt, Rüttelplatte - zur Minderung der Spastik, Duschhocker - sämtliche Hilfsmittel werden genutzt

Rollator ungenutzt

1.4 Umfang der pflegerischen Versorgung und Betreuung

X Pflege durch Angehörige/Bekannte
Der Versicherte hat seit dem 01.03.2013 Assistenzkräfte, welche im Wechsel die pflegerische und hauswirtschaftliche Versorgung sichern. Insgesamt sind 6 Assistenzkräfte in die Pflege involviert und werden entsprechend der Dienstpläne eingesetzt. Die Pflege erfolgt seither 24 Stunden/Tag. In der oberen Tabelle sind die Pflegepersonen aufgeführt, welche über 30/Stunden in der Woche im Einsatz sind.
Darüber hinaus sind 2 weitere Pflegepersonen im Einsatz:
Person E - B., K. - 3 Stunden/Woche
Person F - B., H. - 6 Stunde/Woche

Die Angaben zu Pflegeperson B und C sind unvollständig, da die vollständige Anschrift nur in den Arbeitsverträgen dokumentiert ist, welche zur Begutachtung nicht vorlagen.

Versicherte(r) alleinlebend: # Ja o Nein
Versicherter lebt nach eigenen Angaben in einer ambulant betreuten Wohngruppe mit mindestens zwei weiteren pflegebedürftigen Personen (mindstens Pflegestufe I) nach § 38a SGB XI O Ja # Nein

Pflegeaufwand nach Angaben der Pflegepersonen

	Name, Vorname	Straße, PLZ, Ort	Geburts­datum	Telefon	Pflegezeit pro Woche
A	W., S.	...	...	...	4
B	S., C.	000			4
C	W., D.	000			4
D	P., B.	...			4

• ) Schlüssel: 1 « weniger als 14 Std; 2 = von 14 bis unter 21 Std; 3 = von 21 bis unter 28 Std; 4 = mehr als 28 Std

2 Pflegerelevante Vorgeschichte und Befunde

2.1 Pflegerelevante Aspekte der ambulanten Wohnsituation

Er wohnt in einem Mehrfamilienhaus in einer 3-Raum-Wohnung im 3. Obergeschoss. Vor der Haustür sind mehrere Stufen zu überwinden. Vor der Wohnungstür sind mehrere Stufen zu überwinden. Ein Aufzug ist nicht vorhanden, die Treppe wird mit Hilfe der Treppenraupe und einer Pflegeperson bewältigt. Die Wohnung wird beheizt mit einer Zentralheizung. Die Moblität ist innerhalb der Wohnung teilweise eingeschränkt durch hohe Türschwellen (von der Küche zur Terrasse). Die Wohnung ist ausgestattet mit einem Bad mit WC, Waschbecken und Badewanne. Das Bad ist mit

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dem Rollator befahrbar, insgesamt jedoch eher beengte Räumlichkeiten im Bad. Ein Telefon ist vorhanden und kann von dem Versicherten kaum mehr eigenständig benutzt werden. Selten (bei guter Tagesform) kann das Telefon, wenn es in Reichweite liegt gegriffen werden und mühsam das Gespräch angenommen werden. Der Arm dann auf Ohrhöhe halten ist nur noch über einen begrenzten Zeitraum möglich.
Während der Begutachtung telefonierte der Versicherte mit seinem Mobiltelefon.

2.2 Fremdbefunde

• Kassenunterlagen mit Leistungsdaten und Widerspruchsschreiben vom 09.03.2013. Eingang MDK 19.06.2013
• Pflegetagebuch, geführt vom Versicherten über den Zeitraum vom 5.-08.06.2013 sowie 19.-22.06.2013
• Vorgutachten gem. SGB XI vom 17.10.2012 -> Pflegestufe III
• Vorgutachten gem. SGB XI vom 18.01.2013 -> Pflegestufe III weiterhin, Bearbeitung nach Aktenlage bei vorliegendem Widerspruch und Hinweise durch den Versicherten über "Persönliches Budget im Arbeitgebermodell"
• Vorgutachten gem. SGB XI vom 22.08.2011 -> Pflegestufe III
• Vorgutachten gem. SGB XI vom 21.08.2008 -> Pflegestufe II
• Vorgutachten gem. SGB XI vom 07.02.2005 -> Pflegestufe I
• Schwerbehindertenausweis, Grad der Behinderung: 100% Merkzeichen B, G, aG, H, RF

2.3 Pflegerelevante Vorgeschichte (Anamnese)

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Zusammenfassung laut Vorgutachten:
Anerkannte Pflegebedürftigkeit gem. SGB XI Pflegestufe I seit 07.2005. Der Versicherte berichtete im Rahmen der Erstbegutachtung über erstmals auffällige Einschränkungen im Bereich der unteren Extremitäten 1997. 2001 Erstdiagnostik einer Multiplen Sklerose. 03.2005 Klinikbehandlung bei grippalem Infekt mit Feststellung diverser Läsionen Brust- und Halswirbelsäule. Ferner auffällige linksbetonte spastische Parese linkes Bein und gestörte Fein- und Grobmotorik der linken Hand. Der Versicherte klagte über eine begrenzte Konzentration sowie eingeschränkte Belastbarkeit. Teilhilfen zur grundpflegerischen Versorgung waren erforderlich.

08.2008 erneute körperliche Begutachtung bei Höherstufungsantrag.
Der Versicherte berichtete über eine Zunahme der spastischen Tetraparese mit Auswirkungen auf die Gehfähigkeit. Im Rahmen einer ambulanten Reha Maßnahme von Mai bis August 2008 konnte die Gehfähigkeit diskret verbessert werden.

02.2008 Läsionen der Bänder im linken Kniegelenk nach ungünstiger Bewegung. Im Ergebnis der Begutachtung waren die Leistungsvoraussetzungen zur Empfehlung der Pflegestufe II gem. SGB XI erfüllt. Der Hilfebedarf stellte sich im Vergleich zum Vorgutachten erheblich höher dar.

Bei erneutem Antrag auf Höherstufung körperliche Begutachtung des Versicherten 08.2011. Der Versicherte berichtete über einen erneuten Klinikaufenthalt 08.2009 im Rahmen eines Transfers stürzte er aus dem Rollstuhl und zog sich eine Rippenserienfraktur zu. Im Anschluss Reha Maßnahme ohne tatsächliche Zugewinne.
Es wurde über eine fortschreitende körperliche Schwäche seit 07.2011 geklagt. Mehrmals täglich treten Streck- und Beugespastiken auf, welche auch Auswirkungen auf die pflegerische Versorgung haben. Darüber hinaus wurde über eine Abnahme der groben Kraft in den oberen Extremitäten berichtet. Auch während dieser Begutachtung wurden vermehrte Sturzgeschehen bei eigenständigen Transferversuchen beschrieben. Im Ergebnis der Begutachtung waren ab 07.2011 die Leistungsvoraussetzungen zur Empfehlung der Pflegestufe III gem. SGB XI erfüllt.

Bislang letzte körperliche Begutachtung 10.2012 bei laut Antrag vom 07.09.2012: "Auf Anraten des Sozialamtes Potsdam (im Zusammenhang mit meinem "Persönlichen Budget") .... wegen erhöhtem Pflegeaufwand (3+). …"
Der Versicherte klagte über weiterhin mehrfach täglich auftretende schmerzhafte Streck- und Beugespastiken in den unteren Extremitäten, insbesondere bei Berührungen. Darüber hinaus war eine fehlende Rumpfstabilität auffällig. Der zeitliche Aufwand zur Pflege stellte sich im Vergleich zum Vorgutachten höher dar. Einzelne pflegerische Tätigkeiten wurden mit zeitgleich 2 Pflegekräften durchgeführt (Wannentransfer). Im Ergebnis der Begutachtung waren weiterhin die Leistungsvoraussetzungen zur Empfehlung der Pflegestufe III gem. SGB XI erfüllt.

Gegen das Begutachtungsergebnis erhob der Versicherte 12.2012 Widerspruch. Die

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Bearbeitung erfolgte zum damaligen Zeitpunkt nach Aktenlage (01.2013). Dem bearbeitenden Gutachter erschloss sich nicht, wogegen sich der Widerspruch richtete. Er dokumentierte, dass selbst unter pauschaler Anerkennung des durch den Versicherten geschilderten und geltend gemachten Zeitaufwandes für die notwendige Hilfe weiterhin die Leistungsvoraussetzungen der Pflegestufe III erfüllt sind. Dem Widerspruch konnte nicht abgeholfen werden.

Aktuell:
Mit Schreiben vom 10.06.2013 bittet die Pflegekasse um Unterstützung und eine erneute körperliche Begutachtung im Widerspruchverfahren bei Ablehnung eines Härtefalls. Das Gutachten dient zur Vorlage beim Sozialgericht. Beigefügt ist das Widerspruchsschreiben des Versicherten vom 09.03.2013. Der Versicherte berichtet im Rahmen der erneuten körperlichen Begutachtung, dass das Duschen seit 10.2012 durch zeitgleich 2 Pflegekräfte praktiziert werden muss. Transfer erfolgt mühsam durch eine Pflegeperson. Hier setzen dann die bereits mehrfach dokumentierten und beschriebenen Streck- und Beugespastiken ein. Häufig ist dann Hilfe durch eine 2. Pflegeperson erforderlich. Ferner gibt der Versicherte an, dass einzelne pflegerische Verrichtungen im Vorgutachten nicht dem tatsächlichen erforderlichen Zeitaufwand entsprechen.

Leistungen der medizinischen Rehabilitation innerhalb der letzten 4 Jahre vor der Begutachtung.

• Form: stationär
• Art: indikationsspezifisch (z. B. neurologisch/orthopädisch/kardiologisch) 08.2009 - im Vergleich zur Ausgangssituation hat sich der Zustand während der Maßnahme insgesamt stabilisiert.

3 Gutachterlicher Befund

3.1 Allgemeinzustand/Befund

Größe: 180 cm, Gewicht: 80 kg

laut Aussage und gemäß Vorgutachten:
2001 ED Multiple Sklerose mit seitdem konstant zunehmender körperlicher Schwäche und steten Verschlechterungen der Bewegungsfähigkeit aller Extremitäten, Entmarkungsherden im Bereich der gesamten Brust- und Halswirbelsäule, linksbetonte Tetraparese, seit mehreren Jahren fast vollständig bestehende Rollstuhlpflicht, 02.2006 nach Sturz dislozierte Metacapale III- Schaftfraktur links. 02.2008 Verdrehung des linken Kniegelenks mit Bänderläsion und verbliebenen Beschwerden,
seit 07.2008 erhält der Versicherte Leistungen der Pflegeversicherung, Pflegestufe 2,
aktuell:
seit der letzten Begutachtung fand ein stationärer Aufenthalt im St. Josefs-Krankenhaus Potsdam statt (08.2009), der Versicherte hatte sich bei einem Sturz aus dem Rollstuhl eine Rippenfraktur zugezogen, anschließend hat der Versicherte die Reha in Wollitz besucht, der Versicherte beschreibt eine seit mehreren Monaten zunehmende deutlich ausgeprägte körperliche Schwäche (besonders auffällig seit 07.2011), mehrmals täglich auftretende Streck- und Beugespastiken (diese verzögern/behindern den Pflegeablauf), auch die Hebekraft des rechten Arms/Beines bzw. die Handkraft haben deutlich nachgelassen, so dass der Versicherte zunehmend auch Hilfe bei der oralen Nahrungsaufnahme benötigt, die Beine können nicht mehr allein bewegt werden, der Versicherte ist auf den Rollstuhl angewiesen (fremdbedient), stürzt aber regelmäßig bei selbstständigen Transferversuchen, alle Lagerungswechsel erfolgen mit personeller Hilfe, der Versicherte leidet unter depressiven Stimmungslagen, steter Müdigkeit, Antriebsminderung, Konzentrationsstörungen, Dysarthrie, Wortfindungsstörungen, Mißempfindungen in der linken Körperhälfte, ist zunehmend harninkontinent und leidet unter stetem Stuhldrang bei Obstipation,
bei allen pflegerelevanten Verrichtungen und der hauswirtschaftlichen Versorgung sind Übernahmen durch die Pflegenden erforderlich, ein großer Teil der Körperpflege und Teilbereiche der Mobilität werden im Bett/der Matratze auf dem Boden ausgeführt, da der Versicherte den Einsatz vieler Hilfsmittel ablehnt, der Versicherte denkt über eventuelle Einsätze zusätzlicher Pflegepersonen nach, da die Familie des Versicherten entlastet werden soll

Leistungen der medizinischen Rehabilitation innerhalb der letzten 4 Jahre vor der Begutachtung.
Form: stationär
Art: indikationsspezifisch (z.B. neurologisch/orthopädisch/kardiologisch)
es kann kein Nutzen benannt werden

3 Gutachterlicher Befund

3.1 Allgemeinzustand/Befund

Größe: 180 cm, Gewicht: 80 kg.
Der Allgemeinzustand ist als gut, der Kräftezustand ist als reduziert einzuschätzen. Der Ernährungszustand ist regelrecht. Der Pflegezustand ist nicht zu beanstanden. Die verbale Kommunikation mit dem Versicherten ist möglich. Der Versicherte wurde im Rollstuhl sitzend in Tagesbekleidung angetroffen. Die grundpflegerische Versorgung erfolgte bei eintreffen des Gutachters im Rollstuhl sitzend im Bad. Er kann die Begutachtungssituation vollständig einordnen und adäquat antworten.

3.2 Beschreibung von Schädigungen/Beeinträchtigungen der Aktivitäten/Ressourcen In Bezug auf Stütz- und Bewegungsapparat, Innere Organe, Sinnesorgane, Nervensystem und Psyche

Obere Extremitäten:
Die grobe Kraft in den oberen Extremitäten ist deutlich herabgesetzt, deutliche Muskelatrophie in den Armen und Schultern. Faustschluss rechts lose, der Faustschluss an sich ist nur bei einsetzender Spastik in der Hand möglich. Die Kraft in der Hand ist massiv herabgesetzt. In der Begutachtung kann der Versicherte ein Glas mit Henkel, gefüllt mit maximal 30 ml anheben und kraftlos zum Mund führen. Die hier festgestellten Ressourcen

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stehen jedoch in Abhängigkeit von der Tagesform und können nicht immer abgerufen werden. Die linke Hand zeigt keine ausreichende Kraft mehr. Der Versicherte umschließt den Finger des Gutachters und kann den Faustschluss aufgrund einer einsetzenden und anhaltenden Spastik festhalten. Lösen des Faustschlusses nicht aktiv möglich, der Gutachter muss die Finger des Versicherten behutsam lösen. Der linke Arm wird aus der Schulter und mit Kraft aus dem Oberkörper holend angehoben. Aus dem Ellenbogengelenk links kaum aktive Beweglichkeit erkennbar, nur unter größter Anstrengung diskretes aktives Bewegen. Anheben des rechten Armes aus dem Ellenbogengelenk begrenzt möglich, bis auf Köpfhöhe gezeigt, sichtbar mühsam. Auch aus der Schulter eine begrenzte Beweglichkeit erkennbar. Im linken Arm auffällige Spastik mit adhoc einsetzender Streckspastik.

Untere Extremitäten:
Der Versicherte ist nicht bettlägerig. Koordinierte Bewegung der Beine ist beidseitig nicht möglich. Der Muskeltonus der unteren Extremitäten ist durchgängig erhöht. Bei gerigster Bewegung der unteren Extremitäten auffällig zunehmende Spastiken. Während der Demonstration Transfer Rollstuhl/Toilette einsetzende Streckspastik in den Beinen sowie Spastik in den Füßen (mit deutlicher Streckspastik in den Füßen). Der Versicherte steht hierbei auf den Zehen und den Ballen. Hier muss durch die Pflegeperson interveniert werden, dass die Sohle wieder Kontakt zum Fußboden erhält. Es werden zudem oftmals im Rahmen des Transfers einsetzende Beugespastiken in den Kniegelenken beschrieben. Die Pflegeperson stützt mit den eigenen Kniegelenken die Kniegelenke des Versicherten. Der Transfer Rollstuhl/Toilette wurde demonstriert. Dieser gestaltet sich mühsam und zeitaufwendig, aufgrund der Spastiken. Der Versicherte erhält bei massiver Spastik in den Beinen eine kleines Kissen zwischen die Kniegelenke.
Auch in sitzender Position plötzlich auftretende Beuge-/oder Streckspastik in den Kniegelenken.
Keine Steh-/Gehfähigkeit. Der Versicherte sitzt im Rollstuhl welchen er nicht mehr eigenständig bewegen kann. Auch Transfers können aufgrund der fehlenden Kraft nicht mehr unterstützt werden.
Transfer Rollstuhl/Bett wurde demonstriert. Der Versicherte schläft auf einer Weichlagerungsmatratze, welche auf dem Fußboden liegt. Der Rollstuhl wird bis an die Matratze gefahren, die Füße werden auf die Matratze gestellt und der Versicherte durch die Pflegeperson nach vor gezogen. Er verharrt dann im Vierfüßlerstand und wartet auf das Nachlassen der Spastik in den unteren Extremitäten. Die Pflegeperson führt dann den linken Arm nach vorn, anschließend wird er am Becken gehalten und nach vorn geschoben. Im Anschluss müssen die Arme/der Kopf und die Beine in eine entsprechende Position gebracht werden. Vor dem Verlassen der Matratze werden die Unterschenkel auf dem Bauch liegend mehrfach (ca. 1 min.) gebeugt und gestreckt, um ein nachlassen der Spastik zu erzielen. Das Aufstehen aus dem Liegen wird zunächst wieder begonnen, indem der Versicherte durch die Pflegeperson in den Vierfüßlerstand gehoben wird. In dieser Position wird er langsam von der Matratze gezogen und "kniet" dann vor der Matratze. Das Netz vom Patientenhebelift wird angelegt und der Versicherte dann mit dem Rollstuhl transferiert.

Wirbelsäule:
Rumpfstabiltät ist nicht festzstellen. Das Hantieren ist im Sitzen mit beiden Händen nicht möglich.

Atmungsorgane/Herz/Kreislauf/Gefäßsystem:
Auffälliger Belastungshusten im Rahmen der Begutachtung erkennbar. Keine Ödeme, keine Atemnot auffällig.

Verdauungsorgane/Stoffwechsel/Nieren und ableitende

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Harnwege:
Es besteht eine Tröpfcheninkontinenz. Nykturie tritt zweimal pro Nacht auf. Stuhlgang regelmäßig alle 2 Tage. Die Inkontinenzversorgung erfolgt tagsüber mit kleinen Einlagen. Die Benutzung der Toilette ist nur mit Hilfe von einer Pflegeperson möglich. Die Benutzung der Urinflasche ist nur mit Hilfe von einer Pflegeperson möglich. Die Notdurft wird stets im Stehrollstuhl stehend verrichtet, Eigenhandlungen sind hierzu nicht möglich.

Haut:
Intakte Hautverhältnisse. Neigt zu Pilzinfektionen im Intimbereich und unter dem linken Arm.

Augen und Ohren:
Keine Pflege relevanten Einschränkungen erkennbar.

Nervensystem/Psyche:
Die Stimmung ist gedrückt bei Schwierigkeiten mit der Krankheitsbewältigung. Der Versicherte schätzt sich motiviert ein. Seit dem Einsatz der Assistenzkräfte über 24 Stunden fühlt sich der Versicherte gut versorgt und betreut. Die Konzentrationsfähigkeit ist auf 2 Stunden begrenzt. Der Versicherte benötigt Notizen, findet sich dann zurecht.

3.3 Pflegebegründende Diagnose(n)

Multiple Sklerose (Encephalomyolitis disseminata) mit fortschreitendem Verlauf und einegschränkter Beweglichkeit.	ICD-10	G35
inkomplette Harndranginkontinenz	ICD-10	N39

3.4 Screening und Assessment zur Feststellung von Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz

Eingeschränkte Alltagskompetenz wurde bereits festgestellt:
Nein

Liegt eine demenzbedingte Fähigkeitsstörung, geistige Behinderung oder psychische Erkrankung vor? O Ja # Nein

Ergebnis:
Die Alltagskompetenz des Antragstellers ist im Sinne § 45a SGB XI nicht erheblich eingeschränkt.

4 Pflegebedürftigkeit

4.1 Körperpflege

Hilfebedarf bei(m)	Form der Hilfe	Häufigkeit		Zeitaufwand pro Tag (Min.)
		pro Tag	pro Woche
Ganzkörper- (GK) wäsche	□ K □ T □ B □ U # V □ A		3	13
Waschen Oberkörper (OK)	□ K □ T □ B □ U # V □ A	1		4
Waschen Unterkörper (UK)	□ K □ T □ B □ U # V □ A	1		9
Waschen Hände/Gesicht (HG)	□ K □ T □ B □ U # V □ A	4		4
Duschen	□ K □ T □ B □ U # V □ A		5	30
Baden	# K □ T □ B □ U □ V □ A
Zahnpflege	□ K # T □ B □ U □ V □ A	2		10
Kämmen	□ K □ T □ B □ U # V □ A	2		2
Rasieren	□ K □ T □ B □ U # V □ A	1		5
Wasserlassen	□ K □ T □ B □ U # V □ A	9		27
Stuhlgang	□ K □ T □ B □ U # V □ A		3	3
Richten der Bekleidung	□ K □ T □ B □ U # V □ A	9		18
IKP-Wechsel nach Wasserlassen	# K □ T □ B □ U □ V □ A
IKP-Wechsel nach Stuhlgang	# K □ T □ B □ U □ V □ A
Wechseln kleiner Vorlagen	□ K □ T □ B □ U # V □ A	2		6
Wechsel/Entleerung Urinbeutel/Toilettenstuhl	□ K □ T □ B □ U # V □ A	9		27
Wechsel/Entleerung Stomabeutel	# K □ T □ B □ U □ V □ A

Zeitbedarf Körperpflege Summe: 158

Legende: K = kein Hilfebedarf; U = Unterstützung; T = Teilübernahme; V = Volle Übernahme; B = Beaufsichtigung; A = Anleitung
IKP = Inkontinenzprodukte

Erläuterung(en)

• Körperpflege im Bad am Waschbecken sitzend im Rollstuhl am Morgen Ganzkörperwäsche, am Abend Waschen von H/G und Intimbereich, mehrmals wöchentlich Duschen inklusive Haarwäsche.

Hilfebedarf/Ressourcen:

• Körperpflege: keinerlei Eigenhandlungen mehr möglich, Vollübernahme der Grundpflege, im Vorgutachten vom 17.10.2012 findet sich keine täglich Ganzkörperwäsche, gewertet wurde das tägliche Waschen des Oberkörpers in Vollübernahme, der Zeitkorridor wurde nicht im Rahmen der Vollübernahme genutzt, darüber hinaus wurde tägliche Vollübernahme zum Waschen des Unterkörpers mit einer Zeiterfassung von 15 min. täglich vorgenommen, trotz dokumentierter Pflege erschwerender Faktoren wurde kein erhöhter zeitlicher Aufwand berücksichtigt, während der heutigen körperlichen Begutachtung wurde eine tägliche Ganzkörperwäsche bzw. Duschen im Wechsel am Morgen beschrieben, der Zeitaufwand zur grundpflegerischen Versorgung stellt sich aufgrund der dokumentierten Pflege erschwerenden Faktoren deutlich höher dar und wurde entsprechend zeitlich erfasst, laut Angaben des Versicherten und auch nach gutachterlicher Einschätzung beansprucht die Ganzkörperwäsche im Rollstuhl sitzend durchschnittlich 30 min.
• Zahnpflege: Der Versicherte versucht die Zahnpflege nach entsprechender Vorbereitung zu unterstützen, einen Nachreinigung durch die Pflegeperson ist jedoch erforderlich.

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aktivierende Pflege wird praktiziert, die im Gutachten aufgeführte Vollübernahme entspricht nicht der tatsächlichen Durchführung, trotz der möglichen Ressourcen stellt sich der Zeitaufwand im Rahmen der Vollübernahme dar, da die Eigenversorgung nur ansatzweise gelingt, die Pflegeperson muss auch zum anschließenden Mund spülen durchgängig anwesend sein.

• Kämmen/Rasur/Ausscheidung: in Vollübernahme
  

Im Vorgutachten von 10.2012 wurde der Zeitkorridor zur Pflege trotz dokumentierter Pflege erschwerender Faktoren lediglich zur Verrichtung "Duschen" verlassen. Sämtliche pflegerische Tätigkeiten wurden im Rahmen der Vollübernahme erfasst, jedoch zumeist am unteren Zeitkorridor. Nach erneuter detaillierter Prüfung des Sachverhaltes lässt sich zu den überwiegenden pflegerischen Verrichtungen ein deutlich erhöhter Zeitaufwand über den Rahmen der Vollübernahme hinaus feststellen. Ursächlich hierfür sind die bereits mehrfach beschriebenen erschwerenden Faktoren. Zur Ausscheidung erfolgte die zeitliche Erfassung am oberen Zeitkorridor. Hierbei wurde sich an den gutachterlichen Erhebungen orientiert. Der Versicherte verrichtete während der Begutachtung seine Notdurft, der Zeitkorridor konnte somit direkt erfasst werden.

4.2 Ernährung

Hilfebedarf bei	Form der Hilfe	Häufigkeit		Zeitaufwand pro Tag (Min.)
		pro Tag	pro Woche
Mundgerechte Zubereitung der Nahrung	□ K □ T □ B □ U # V □ A	15		13
Aufnahme der Nahrung
Oral	□ K □ T □ B # U □ V □ A	15		64
Über Ernährungssonde	# K □ T □ B □ U □ V □ A

Zeitbedarf Ernährung Summe: 77
Legende: K = kein Hilfebedarf; U = Unterstützung; T = Teilübernahme; V = Volle Übernahme; B = Beaufsichtigung; A = Anleitung

Erläuterung(en)
Hilfebdarf/Ressourcen:

• Ernährung: mundgerechte Zubereitung aller Mahlzeiten und Getränke eingießen durch Pflegeperson
• Vorbereitung der Mahlzeiten: 3 Hauptmahlzeiten á 3 min, 2 Zwischenmahlzeiten á 1 min. (am Vormittag Obst, Nachmittag Kaffee), heiße Getränke immer mit Hilfe, Säfte versucht der Versicherte eigenständig zu sich zu nehmen, Teilhilfen mehrmals täglich erforderlich, der Versicherte beginnt mit der Nahrungsaufnahme, im Verlauf Hilfen erforderlich
• Nahrungsaufnahme: 3 Hauptmahlzeiten á 13 min, 2 Zwischennahlzeiten á 5 min, Getränke reichen 15 min.,

Im Vorgutachten von 10.2012 wurde unter Punkt 4.2 im Freitext "Erläuterungen" zwar dokumentiert, dass der Versicherte zur Nahrungsaufnahme Hilfen im zeitlichen Aufwand von á Hauptmahlzeit 15 min. benötigt, letztlich wurde in der Tabelle nur ein Anteil hierfür erfasst (20 min. gesamt). Eine entsprechende Korrektur erfolgte.

4.3 Mobilität

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Hilfebedarf bei/bei der	Form der Hilfe	Häufigkeit		Zeitaufwand pro Tag (Min.)
		pro Tag	pro Woche
Aufstehen/Zu-Bett-Gehen	□ K # T □ B # U □ V □ A	6		60
Umlagern	□ K □ T □ B □ U # V □ A	6		52
Ankleiden gesamt (GK)	□ K □ T □ B □ U # V □ A	1		27
Ankleiden Ober-/Unterkörper (TK)	# K □ V □ B □ U □ V □ A		5	6
Entkleiden gesamt (GE)	□ K □ T □ B □ U # V □ A	1		14
Entkleiden Ober-/Unterkörper (TE)	# K □ T □ B □ U □ V □ A		5	3
Gehen	□ K □ T □ B □ U # V □ A	28		28
Stehen (Transfer)	□ K □ T □ B □ U # V □ A	2		11
Treppensteigen	□ K □ T □ B □ U # V □ A		14	16
Verlassen/Wiederaufsuchen der Wohnung/Pflegeeinrichtung	□ K □ T □ B □ U # V □ A		14	40

Zeitbedarf Mobilität Summe: 251

Legende: K = kein Hilfebedarf; U = Unterstützung; T = Teilübernahme; V = Volle Übernahme; B = Beaufsichtigung; A = Anleitung

Erläuterung(en)
Hilfebedarf/Ressourcen:

• Aufstehen/zu Bett gehen: Vollübernahme zur Verrichtung erforderlich, der Versicherte hält Mittagsruhe und legt sich auch zwischendurch auf die Matratze, der Zeitaufwand für den Transfer von/auf die Matratze orientiert sich an der demonstrierten Verrichtung
• Lagerung: in Vollübernahme, 6 mal täglich Lagerung auf der Matratze zu den Ruhezeiten, dann auch im Zusammenhang mit der Ausscheidung (Notdurftverrichtung via Urinflasche), solitäre Lagerung in der Nacht durchschnittlich 8 mal, teilweise lediglich Korrektur der Extremitäten, Wertung á 1 min., bis zu 4 mal Lagerung auf eine andere Körperseite á 3 min., Sitzkorrektur im Rollstuhl mehrfach (fast viertelstündlich) täglich á < 1 min. = 12 min.
• Kleiden: durch Pflegeperson, aufgrund von einsetzender Spastik mit erhöhtem Zeitaufwand, zusätzlicher Zeitaufwand zum An-/Auskleiden der Kompressionsstrümpfe Klasse II (Ankleiden 6 min./Auskleiden 3 min.) zusätzliches Kleiden im Zusammenhang mit Bewegungsbad, häufig nach dem Bewegungsbad sehr erschöpft und kaum Mitwirkung möglich, wöchentliches Kleiden im Rahmen des Bewegungsbades zeitlich berücksichtigt, 21x2 = 42 min. ./. 7 Tage = 6 min. und 11 min. x 2 = 22 min. ./. 7 Tage = 3 min. - Zeiten jeweils berücksichtigt
  5 x wöchentlich Teilentkleidung im Rahmen der Krankengymnastik
• Gehen: Lageveränderungen im Rollstuhl sitzend durch Pflegeperson im Zusammenhang mit Körperpflege, Ausscheidung, Ruhezeiten sowie Mahlzeiten
• Stehen (Transfer): sämtliche Lageveränderungen/Transfers nur mit Hilfe einer Pflegekraft und zum Teil Einsatz des Patientenhebellifters, Transfers im Rahmen der Ausscheidung im

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Abhängigkeit von der Verfassung, zumeist Verrichten der Notdurft mittels Urinflasche und Stehrollstuhl, Transfer einmal täglich von/auf Toilette bei Stuhldrang, mehrmals wöchentlich Wannentransfer, á Transfer 2 min. x 10 (von/aus Wanne) = 20 min. : 7 Tage = 3 min. im Durchschnitt - Wertung gesamt unter "Stehen"

• Treppensteigen: häufig mehrfach in der Woche bis zu 2 mal täglich zu verschiedenen Zeiten Bewältigen der Treppe, pro Verrichtung 8 min., Häufigkeit in der Woche 14x = 16 min. im Durchschnitt
• Aufsuchen/Verlassen der Wohnung: mehrfach wöchentlich im Rahmen der erforderlichen Therapien, teilweise auch mehrmals täglich, bei nicht immer realisierbaren Terminen ohne Pausen für den Versicherten, 1 Weg dauert ca. 20 min. x 14 = 280 min. : 7 Tage = 40 min.

Die Pflege erschwerende oder erleichternde Faktoren □ Nein # Ja
Folgende, die Pflege erschwerende, Faktoren treffen zu: hochgradige Spastik in den unteren Extremitäten und den Händen sowie zeitauwendiger Hilfmitteleinsatz (z.B. bei fahrbaren Liftern/Decken-/Wand-Liftern).

Sonstiges: # Nein o Ja

Nächtlicher Grundpflegebedarf □ Nein # Ja
mehrmals nachts erforderliche Hilfe zur Lagerung (solitär bis zu 8 mal) sowie zur Notdurftverrichtung (2 mal)

4.4 Hauswirtschaftliche Versorgung

Hilfebedarf beim	(ja/nein)	Häufigkeit wöchentlich	Hinweis/Bemerkungen
Einkaufen		2	durchschnittlicher zeitlicher Aufwand 1 Stunde x 2 mal/Woche = 120 min. : 7 Tage = 17 min./d
Kochen		7	Frühstück und Abendbrot zubereiten (Tisch decken, Mahlzeiten zubereiten) = á Verrichtung 10 min., 1 Kaffeemahlzeit Tischdecken = 3 min., Kochen 50 min./d = 73 min./d
Reinigen der Wohnung		5	durchschnittlich 1 Stunde täglich = 60 min. x 5 Tage = 300 min. : 7 Tage = 43 min./d
Spülen		7	20 min./d
Wechseln/Waschen der Kleidung und Wäsche		6	durchschnittlich 1 Stunde, Häufigkeit bei Versuchen eigenständig Getränke und Mahlzeiten zu sich zunehmen erhöht, 60 min. x 6 = 360 min.: 7 Tage = 51 min./d
Beheizen der Wohnung	nein

Zeitaufwand in Std. pro Woche: 23,00

Zeitaufwand Grundpflege 486 Minuten/Tag

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Zeitaufwand Hauswirtschaft (im Wochendurchschnitt) 197 Minuten/Tag

4.5 Zusätzliche Erläuterungen zum Hilfebedarf

_#_ keine

5.1 Stimmt der unter 1.4 von Pflegepersonen angegebene Pflegebedarf mit dem gutachterlich festgestellten Hilfebedarf überein?

_#_ Ja □ Nein
Gesamtzeitaufwand aus Punkt 4.1 bis 4.4 beträgt 79 Stunden 41 Minuten (HH:MM) pro Woche
Für die aufgeführten Pflegeperson E und F resultieren Pflegezeiten pro Woche im Umfang von unter 14 Stunden.

Pflege durch	Name, Vorname	Pflegezeit pro Woche (gem. Ziffer 1.4)	Pflegezeit/Woche (gem. Ziffer 4.1 bis 4.4) *)
A	W., S.	4	2
B	S., C.	4	2
C	W., D.	4	2
D	P., B.	4	2

Pflegezeit/Woche Schlüssel: 1 = unter 14 Stunden; 2 = von 14 bis unter 21 Stunden; 3 = von 21 bis unter 28 Stunden; 4 = 28 Stunden und mehr

5.2.1 Pflegebedürftigkeit

Liegt Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI vor?
Pflegestufe III
Seit: 07.2011
Liegt ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand vor (§36 Abs. 4 bzw. §43 Abs. 3 SGB XI)? □ Ja # Nein

Wird eine Befristung empfohlen? # Nein O Ja

Begründung/Erläuterung
Im Rahmen der heutigen Begutachtung wurde der gesamte grundpflegerische Hilfebedarf unter Berücksichtigung der Pflege erschwerenden Situation noch einmal detailliert ermittelt. Im Vergleich zum Vorgutachten stellt sich der Hilfebedarf deutlich höher dar. Auch die hauswirtschaftlichen Tätigkeiten wurden individuell erfasst und zeitlich gewertet. Letztlich stellt sich auch der hauswirtschaftliche Hilfebedarf deutlich höher dar, als im Vorgutachten dargestellt. Im Widerspruchsschreiben vom 09.03.2013 dokumentiert der Versicherte, dass er nicht gegen die Entscheidung der Ablehnung der Pflegestufe III+, sondern gegen die "Minutenberechnung" im Vorgutachten Widerspruch erhebt. Während der heutigen körperlichen Begutachtung wurden sämtlich Transfers und auch andere pflegerische Verrichtungen demonstriert und der benötigte individuelle Zeitauwand erfasst. In Folge dessen ergibt sich zum Vorgutachten eine erhebliche Abweichung.

Erwähnenswert erscheint an dieser Stelle, dass der Versicherte seit 03.2013 durch Assistenzkräfte "rund um die Uhr" (24 Stunden) pflegerisch versorgt wird. Durch diese Pflegepersonen werden ebenso sämtlich hauswirtschaftlichen Tätigkeiten durchgeführt.

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Darüber hinaus entstehen mehrmals täglich und teilweise auch nachts notwendige Hilfen, die nicht bei der Ermittlung der Pflegebedürftigkeit Wertung finden, für den Versicherten im Tagesverlauf jedoch unentbehrlich sind. In einem Pfletagebuch, welches über mehrere Tage geführt wurde, sind diese Tätigkeiten aufgeführt und werden hier ebenso ohne zeitliche Wertung benannt:

• Motomed bedienen und den Einsatz beaufsichtigen, Pflanzen gießen, Dienstplan schreiben, Wege außerhalb der Wohnung ohne Pflegerelevanz - z.B. Sparkasse aufsuchen, zum Gesangsunterricht, Wege zum Optiker, Briefkasten leeren, Verwalten der Dienstpläne und Zahlungen für die Assistenzkräfte, Treppenraupe bedienen unabhängig von pflegerischen Verrichtungen, uvm.

Zusammenfassend ist zu ermitteln, dass der Versicherte derzeit "rund um die Uhr" (24 Stunden) durch eine Assistenzkraft unterstützt wird. Dies entspricht 168 Stunden/Woche. Bei angegebenen Arbeitsstunden der Pflegekräfte (Person A und B 36 Stunden/Woche, Person C und D 30 Stunden/Woche, Person E 3 Stunden/Woche, Person F 6 Stunden/Woche) von gesamt 141 Stunden/Woche. Laut Angaben des Versicherten ist aktuell grundsätzlich eine Pflegeperson vor Ort.

Bei Pflegebedürftigen mit einem Hilfebedarf der Pflegestufe III ist zu prüfen und zu dokumentieren, ob ein außergewöhnlicher Pflegeaufwand vorliegt. Grundlage dafür sind die Härtefall-Richtlinien. Für die Feststellung eines außergewöhnlich hohen Pflegebedarfs im Sinne der Härtefallregelungen reicht es neben dem Hilfebedarf der Pflegestufe III und der zusätzlich ständig erforderlichen Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung aus, wenn eines der beiden Merkmale erfüllt wird:

• die Hilfe bei der Körperpflege, der Ernährung und der Mobilität ist mindestens 6 Stunden täglich, davon mindestens dreimal in der Nacht, erforderlich. Bei Pflegebedürftigen in vollstationären Pflegeinrichtungen ist auch die auf Dauer bestehende medizinische Behandlungspflege zu berücksichtigen.

oder

• die Grundpflege kann für den Pflebedüftigen auch des Nachts nur von mehreren Pflegekräften gemeinsam (zeitgleich) erbracht werden.

Eine weitere Voraussetzung ist, dass bei Härtefällen häusliche Pflege (Sachleistung, Kombinationsleistung) nach SGB XI erbracht wird. Im vorliegenden Einzelfall handelt es sich um eine Geldleistung. Daher sind die Härtefallkriterien rein formell nicht erfüllt.

Nach Antragstellung und entsprechend der vorliegenden Unterlagen fand die Begutachtung des Versicherten gemäß SGB XI statt.
Der von gutachterlicher Seite ermittelte tägliche Hilfebedarf entspricht den gesetzlich definierten Kriterien einer Schwerstpflegebedürftigkeit.

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5.2.2 Einschränkung der Alltagskompetenz

Die Alltagskompetenz des Antragstellers ist nicht erheblich eingeschränkt.

5.2.3 Widerspruchsbegutachtung

Das Ergebnis des Vorgutachtens wird bestätigt:
Ja, aktuell wird die gleiche Pflegestufe/Zuordnung zur eingeschränkten Alltagskompetenz empfohlen

5.3 Liegen Hinweise auf folgende Ursachen der Pflegebedürftigkeit vor?

_#_ Keine □ Berufserkrankung/Arbeitsunfall
□ Unfall □ Versorgungsleiden

5.4 Ist die häusliche Pflege in geeigneter Weise sichergestellt?

_#_ Ja □ Nein

Durch die ständige Präsenz und Abrufbarkeit einer Pflegeperson ist für den Versicherten der weitere Verbleib in der Häuslichkeit uneingeschränkt möglich.

6 Empfehlungen an die Pflegekasse/Individueller Pflegeplan

6.1 Präventive Leistungen

_#_ Keine

6.2 Heilmittel

_#_ Keine

6.3 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation

1. Informationen zur Rehabilitationsbedürftigkeit
1.1. …

6.4 Sonstige Therapien

_#_ Keine

6.5 Hilfsmittel-/Pflegehilfsmittelversorgung

_#_ Keine

6.6 Technische Hilfen und bauliche Maßnahmen (Wohnumfeld)

_#_ Keine

6.7 Verbesserung/Veränderung der Pflegesituation

_#_ Keine

7 Zusätzliche Empfehlungen/Erläuterungen für die Pflegekasse

keine

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Der Antragsteller wünscht die Zustellung des Gutachtens # Ja o Nein

8 Prognose/Wiederholungsbegutachtung

Prognose:
Eine Reduzierung der Hilfen ist nicht zu erwarten.

Bei Veränderung der Pflegesituation mit Auswirkung auf den Grad der Pflegebedürftigkeit.

9 Beteiligte Gutachter

Z.

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Feststellung des Pflegeaufwandes der Pflegeperson(en)

… Begutachtungsdatum: 05.07.2013

1.4 Umfang der pflegerischen Versorgung und Betreuung

…

4.1 Körperpflege, 4.2 Ernährung, 4.3 Mobilität, 4.4 hauswirtschftliche Versorgung

Zeitaufwand	Minuten/Tag	Stunden/Woche
Körperpflege	158,0
Ernährung	77,0
Mobilität	251,0
Summe Grundpflege		56,70
Summe Hauswirtschaft		23,00
Gesamtzeitaufwand		79,70

5.1 Stimmt der …

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…

8 Prognose/Wiederholungsbegutachtung

Prognose:
Die Zunahme des Hilfebedarfs ist denkbar.

bei Zunahme des Hilfebedarfs und bei erneuter Antragsstellung

9 Beteiligte Gutachter

G.