Aktuelle Version vom 26. Dezember 2013, 21:53 Uhr

[Bearbeiten] Sozialmedizinisches Gutachten

MDK Berlin-Brandenburg e.V.
Geschäftsbereich Pflege
Region P-2
Schlaatzweg 1
14473 Potsdam

Techniker Krankenkasse
Servicezentrum Pflegeleistungen
01061 Dresden

Z.
28.11.2013 / F.A.

Versicherte/r
Lenz, Oliver
Carl-von-Ossietzky-Straße 6
14471 Potsdam Brandenburger Vorstadt
geb.: 15.05.1966, Geschlecht: männlich

Ausführender Gutachter: Z.

Frage des Auftraggebers: Ambulante Leistungen - Geldleistungen nach § 37 SGB XI

Erläuterungen der Fragestellung: Wären im Falle einer Sach- oder Kombinationsleistung die Leistungsvoraussetzungen zur Empfehlung eines Härtefalls für den Versicherten erfüllt.

Derzeitige Pflegestufe: Pflegestufe III

seit wann: 07.2011

[Bearbeiten] Vorliegende Dokumente/Unterlagen

Kassenunterlagen mit Leistungsdaten und Anfrage, ob die Leistungsvoraussetzungen zur Empfehlung eines Härtefalls erfüllt sind vom 06.11.2013

Sozialmedizinische Stellungsnahme zur Anfrage der Pflegekasse -> Härtefallkriterien nicht erfüllt

Vorgutachten gem. SGB XI vom 17.10.2012 -> Pflegestufe III

Vorgutachten gem. SGB XI vom 18.01.2013 -> Pflegestufe III weiterhin, Bearbeitung nach Aktenlage bei vorliegendem Widerspruch und Hinweise durch den Versicherten über "Persönliches Budget im Arbeitgebermodell"

Vorgutachten gem. SGB XI vom 22.08.2011 -> Pflegestufe III

Vorgutachten gem. SGB XI vom 21.08.2008 -> Pflegestufe II

Vorgutachten gem SGB XI vom 07.02.2005 -> Pflegestufe I

[Bearbeiten] Anamnese/Vorgeschichte

Der Versicherte wurde zuletzt am 05.07.2013 hinsichtlich Pflegebedürftigkeit gem. SGB XI begutachtet. Im Ergebnis waren weiterhin die Leistungsvoraussetzungen zur Empfehlung der Pflegestufe gem. SGB XI erfüllt. Maßgeblich begründend für den Hilfebedarf waren Auswirkungen einer bekannten multiplen Sklerose.

Die Ausführliche Vorgeschichte ist aus den Vorgutachten bekannt.

Aktuell:
Die Pflegekasse bittet mit Schreiben vom 06.11.2013 um Stellungnahme, hinsichtlich der Fragestellung, ob bei einer Sach- oder Kombileistung die Leistungsvoraussetzungen zur Empfehlung eines Härtefalles erfüllt wären.

Befund
Nicht erneut erhoben. Analog den Vorgutachten von 07.2013.

Diagnose(n)
G35 Multiple Sklerose [Encephalomyelitis disseminata] mit fortschreitendem Verlauf und eingeschränkter Beweglichkeit

Beurteilung
Die Pflegekasse bittet in einem Schreiben vom 06.11.2013 um Beurteilung, ob im Falle einer Sach- oder Kombileistung die Leistungsvoraussetzungen zur Empfehlung eines Härtefalles für den Versicherten erfüllt wären.

Bei Pflegebedürftigen mit einem Hilfebedarf der Pflegestufe III ist zu prüfen und zu dokumentieren, ob ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand vorliegt. Grundlage dafür sind die Härtefall-Richtlinien. Für die Feststellung eines außergewöhnlich hohen Pflegebedarfs im Sinne der Härtefallregelungen reicht es neben dem Hilfebedarf der Pflegestufe III und der zusätzlich ständig erforderlichen Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung aus, wenn eines der beiden Merkmale erfüllt wird:

• die Hilfe bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität ist mindestens 6 Stunden täglich, davon mindestens dreimal in der Nacht, erforderlich. Bei Pflegebedürftigen in vollstationären Pflegeeinrichtungen ist auch die auf Dauer bestehende medizinische Behandlungspflege zu berücksichtigen

oder

• die Grundpflege kann für den Pflegebedürftigen auch des Nachts nur von mehreren Pflegekräften gemeinsam (zeitgleich) erbracht werden.

Eine weitere Voraussetzung ist, dass bei Härtefällen häusliche Pflege (Sachleistung, Kombinationsleistung) nach SGB XI erbracht wird.

Würde der Versicherte eine Sach- oder Kombinationsleistung beantragen, wären somit gem. den Richtlinien SGB XI die Leistungsvoraussetzungen zur Empfehlung eines Härtefalls erfüllt.

Im vorliegenden Einzelfall handelt es sich um eine Geldleistung, daher sind die Härtefallkriterien rein formell nicht erfüllt.

Gegebenenfalls ist hier kassenseits eine Einzelfallentscheidung erforderlich.

Ergebnis: Sozialmedizinische Voraussetzungen für Leistungsgewährung erfüllt

Hinweise auf besondere Ursachen/Mögliche andere Leistungsträger
Keine Hinweise

Das Begutachtungsergebnis wurde der/dem Versicherten nicht mitgeteilt

erneute Vorlage: nein

Z.
Dieses Schreiben wurde maschinell erstellt und trägt keine Unterschrift.