Meine Pflegestufe III
Geschäftszeichen 1505664012 8632065
28. September 2011
Sehr geehrter Herr Lenz,
um Ihren derzeitigen individuellen Hilfebedarf mit dem erforderlichen medizinischen Fachwissen einzuschätzen, hat Sie eine Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung besucht. Wir haben nun das entsprechende Gutachten erhalten.
Das Ergebnis: Ab 1. Juli 2011 erhöht sich Ihr Pflegegeld auf monatlich 685 Euro. Dies entspricht der Pflegestufe III.
Wir haben 1.450 Euro für die Zeit vom 1. Juli bis 31, Oktober 2011 auf Ihr Konto überwiesen. Ab November 2011 erhalten Sie das Pflegegeld regelmäßig zum Monatsanfang.
Veranlassen Sie bitte in jedem Quartal - erstmals bis 2um 31. Dezember 2011 - einen Beratungseinsatz durch einen ambulanten Pflegedienst. Dieser berät Sie und ihre Pflegeperson und hilft regelmäßig mit praktischen Tipps die Pflege sicherzustellen. Bitte informieren Sie uns, nachdem die Einsätze durchgeführt worden sind.
Teilen Sie mir bitte mit, wenn sich Ihre Pflegesituation ändert. Vielen Dank!
Sie haben Fragen? Bitte rufen Sie mich an * ich berate Sie gern.
Mit freundlichem Gruß
- Techniker Krankenkasse
Servicezentrum
Dresden
Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI
MDK Berlin-Brandenburg e.V.
Leitstelle III
Team Pflegeversicherung
Neuendorfer Straße 69
14770 Brandenburg
Tel: 03381-21115-0
Fax; 03361-21115-150
C. G.
31.08.2011/H.L.
Versicherte(r):
Name, Vorname: Lenz, Oliver
Geburtsdatum: 15,05.1966 00:00:00
Zusammenfassung
| Anlaß: | Antrag auf Anerkennung von Pflegebedürftigkeit (Ambulante Leistungen - Geldleistung nach § 37 SGB XI) |
| Gutachten: | Antrag auf Höherstufung (Befunderhebung mit Hausbesuch) |
| Begutachtungsdatum: | 22.08.2011 |
| Bisherige Pflegestufe: | Pflegestufe II |
Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI
Pflegestufe: O Keine Pflegestufe O unterhalb Pflegestufe I O Pflegestufe I O Pflegestufe II X Pflegestufe III
seit: 07.2011
Liegt ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand vor? O Ja # Nein
(§36 Abs, 4 bzw. §43 Abs. 3 SGB XI)
Die Alltagskompetenz des Antragstellers ist nicht erheblich eingeschränkt.
Es liegen Hinweise auf folgende Ursache der Pflegebedürftigkeit vor: Keine
Die häusliche Pflege ist sichergestellt
Vollstationäre Pflege ist nicht erforderlich.
Empfehlungen an die Pflegekasse: siehe Pkt. 6.5
Gutachten nach persönlicher Befunderhebung
| Versicherte(r): | |
| Name, Vorname: | Lenz, Oliver |
| Geburtsdatum: | 15.05.1966 00:00:00 |
| Geschlecht: | männlich |
| Adresse: | Carl-von-Ossietzky-Straße 6 14471 Potsdam Brandenburger Vorstadt |
Behandelnde(r)Arzt/Ärztin:
Dr. med. Boschmann, G.-Scholl-Straße 83, 14471 Potsdam
| Untersuchung am: | 22.08.2011 Uhrzeit: 14:45 |
| durch Gutachter(in): | G. |
| Begutachtung durch: | Pflegefachkraft |
| Antragsart | Ambulante Leistungen - Geldleistung nach § 37 SGB XI |
| Erledigungsart: | Befunderhebung mit Hausbesuch |
| Untersuchungsort: | Privatwohnung |
| Gutachtenart: | Antrag auf Höherstufung |
| Derzeitige Pflegestufe: | Pflegestufe II |
| Die derzeitige Einstufung | besteht seit: 07.2008 |
| Einschränkung der Alltagskompetenz: |
nicht erheblich eingeschränkt |
1 Derzeitige Versorgungs- und Betreuungssituation
Nach Angaben dem Versicherten und Frau W.
1.1 Ärztliche/medikamentöse Versorgung
Arztbesuche
Hausbesuche
erfolgen nur bei Bedarf durch die benannte Hausarztin Praxisbesuche
Praxisbesuche
erfolgen nur sehr unregelmäßig, dann mit Begleitung und im Rollstuhl (fremdbedient)
Medikamente Keine
1.2 Verordnete Heilmittel
X Physikalische Therapien □ Stimm-/Sprech-/Sprachtherapie
□ Ergotherapie □ Podologische Therapie
2-5 x wöchentlich Krankengymnastik in der Dauerverordnung, davon 2-3 x im Hausbesuch
1.3 Hilfsmtttel/Nutzung
2 Rollstühle, Brille, Zahnprothese, Inkontinenzvorlagen, Urinflasche, Badewannenbrett, Sitzkissen, Haltegriffe im Bad, Treppenraupe, Motomed
1.4 Umfang der pflegerischen Versorgung und Betreuung
X Pflege durch Angehörige/Bekannte
die Bekannte (A), die aktuell seit 07.2011 an 5 Tagen der Woche mehrmals täglich Hilfe in allen Bereichen der Grundpflege und der Hauswirtschaft leistet sowie durch die Mutter (B). die in der restlichen Zeit mehrmals täglich in den benannten Bereichen hilft
Versicherte(r) alleinlebend: X Ja □ Nein
Pflegeaufwand nach Angaben der Pflegepersonen
| Name, Vorname | Straße, PLZ, Ort | Geburtsdatum | Telefon | Pflegezeit pro Woche | |
| A | W. | ... | ... | 3 | |
| B | L. | Zeppelinstraße ..., 14471 Potsdam | ... | ... | 1 |
- ) Schlüssel: 1 « weniger als 14 Std; 2 = von 14 bis unter 21 Std; 3 = von 21 bis unter 28 Std; 4 = mehr als 28 Std
2 Pflegerelevante Vorgeschichte und Befunde
2.1 Pflegerelevante Aspekte der ambulanten Wohnsituation
der Versicherte wohnt in einer Vierraumwohnung in der 3. Etage eines Mehrfamilienhauses, kein Lift, die Treppen werden mit einer fremd bedienten Treppenraupe bewältigt, der Versicherte sitzt dabei im Rollstuhl, Bad mit Wanne, WC und Waschbecken, 2 Stufen zum Balkonzimmer, TV, Zentralheizung, Telefon > kann nur noch sehr erschwert genutzt werden, Notruf im Telefon kann gedrückt werden
gepflegte Wohnverhältnisse
2.2 Fremdbefunde
Kassenunterlagen, Höherstufungsantrag vom 20.07.2011 (Pflegestufe 2 seit 07.2008)
Vorgutachten zur Feststellung der Pflegebedürfttgkeit gemäß SG8 XI vom 21.08.2008 und vom 07.09.2005
Schwerbeschädigtenausweis 80 % GdB, G, B, H, RF
2.3 Pflegerelevante Vorgeschichte (Anamnese)
laut Aussage und gemäß Vorgutachten:
2001 ED Multiple Sklerose mit seitdem konstant zunehmender körperlicher Schwäche und steten Verschlechterungen der Bewegungsfähigkeit aller Extremitäten, Entmarkungsherden im Bereich der gesamten Brust- und Halswirbelsäule, linksbetonte Tetraparese, seit mehreren Jahren fast vollständig bestehende Rollstuhlpflicht, 02.2006 nach Sturz dislozierte Metacapale III- Schaftfraktur links. 02.2008 Verdrehung des linken Kniegelenks mit Bänderläsion und verbliebenen Beschwerden,
seit 07.2008 erhält der Versicherte Leistungen der Pflegeversicherung, Pflegestufe 2,
aktuell:
seit der letzten Begutachtung fand ein stationärer Aufenthalt im St. Josefs-Krankenhaus Potsdam statt (08.2009), der Versicherte hatte sich bei einem Sturz aus dem Rollstuhl eine Rippenfraktur zugezogen, anschließend hat der Versicherte die Reha in Wollitz besucht, der Versicherte beschreibt eine seit mehreren Monaten zunehmende deutlich ausgeprägte körperliche Schwäche (besonders auffällig seit 07.2011), mehrmals täglich auftretende Streck- und Beugespastiken (diese verzögern/behindern den Pflegeablauf), auch die Hebekraft des rechten Arms/Beines bzw. die Handkraft haben deutlich nachgelassen, so dass der Versicherte zunehmend auch Hilfe bei der oralen Nahrungsaufnahme benötigt, die Beine können nicht mehr allein bewegt werden, der Versicherte ist auf den Rollstuhl angewiesen (fremdbedient), stürzt aber regelmäßig bei selbstständigen Transferversuchen, alle Lagerungswechsel erfolgen mit personeller Hilfe, der Versicherte leidet unter depressiven Stimmungslagen, steter Müdigkeit, Antriebsminderung, Konzentrationsstörungen, Dysarthrie, Wortfindungsstörungen, Mißempfindungen in der linken Körperhälfte, ist zunehmend harninkontinent und leidet unter stetem Stuhldrang bei Obstipation,
bei allen pflegerelevanten Verrichtungen und der hauswirtschaftlichen Versorgung sind Übernahmen durch die Pflegenden erforderlich, ein großer Teil der Körperpflege und Teilbereiche der Mobilität werden im Bett/der Matratze auf dem Boden ausgeführt, da der Versicherte den Einsatz vieler Hilfsmittel ablehnt, der Versicherte denkt über eventuelle Einsätze zusätzlicher Pflegepersonen nach, da die Familie des Versicherten entlastet werden soll
Leistungen der medizinischen Rehabilitation innerhalb der letzten 4 Jahre vor der Begutachtung.
Form: stationär
Art: indikationsspezifisch (z.B. neurologisch/orthopädisch/kardiologisch)
es kann kein Nutzen benannt werden
3 Gutachterlicher Befund
3.1 Allgemeinzustand/Befund
Allgemeinzustand: deutlich reduziert
Kräftezustand: stark gemindert
Pflegezustand: gut
Größe: 180 cm
Gewicht: ca. 76 kg
Frau W. öffnete die Tür, der Versicherte lag in Tageskleidung auf dem Fußboden vor einer Matratze im Vorraum zur Kücher musste dann von der Pflegeperson äußerst erschwert auf einen Stuhl gesetzt werden, konnte dabei fast gar nicht mitwirken, der Versicherte hatte einen sehr blassen Gesichtsteint, die sichtbare Haut war feucht, der Versicherte wirkte körperlich stark erschöpft zeigte sich kooperativ und war auskunftsbereit
3.2 Beschreibung von Schädigungen/Beeinträchtigungen der Aktivitäten/Ressourcen In Bezug auf Stütz- und Bewegungsapparat, Innere Organe, Sinnesorgane, Nervensystem und Psyche
obere Extremitäten:
Handkraft: beidseits deutlich gemindert, links>rechts
Faustschluss: rechts verzögert komplett, links inkomplett
Pinzettengriff: konnte nicht gezeigt werden
der Versicherte ist nicht in der Lage, das Besteck zu bedienen, Gegenstände zu halten, Verschlüsse zu öffnen und zu verschließen, Angabe von Mißempfindungen die linke Hand und den linken Arm betreffend
Nacken- und Schürzengriff: bet stark ausgeprägter Hebeschwäche links nicht durchführbar, rechts kann der Arm bis Höhe der Schulter erschwert angehoben werden, Schürzengriff kann bis Höhe oberer Beckenkamm gezeigt werden
untere Extremitäten:
bestehende Rollstuhlpflicht, der Rollstuhl ist fremdbedient, alle Transfere erfolgen mittels personeller Hilfe und sind bei fehlenden Hilfsmittel sehr erschwert, bis vor Kurzem konnte der Versicherte sich noch kriechend sehr langsam einige Meter in der Wohnung bewegen, der Versicherte zeigt bezüglich der sich verstärkenden Kraftminderung fehlende Einsicht und stürzt regelmäßig bei selbstständigen Transferversuchen, die Lagerung im Bett und Rollstuhl muss zunehmend übernommen werden, da auch die Beinkraft stark nachgelassen hat (minimale Eigenlagerungen können aber vorgenommen werden), werden die Beine berührt, schießen fast immer stark schmerzende Streck- oder Beugespastiken ein, die Bewältigung der Treppe erfolgt mit einer Treppenraupe, auf welcher der Rollstuhl befestigt ist (fremdbedient)
Wirbelsäule:
zunehmende Rumpfinstabilität, das Vorbeugen im Sitzen kann nicht demonstriert werden, Schmerzangabe in der BWS und in der HWS
Atmung/Herz/Kreislauf und Gefäßsystem:
dezente Belastungsdyspnoe
Verdauungsorgane/Stoffwechsel/Nieren und ableitende Harnwege:
normaler Ernährungszustand, normaler Appetit, der Versicherte benötigt Hilfe bei der Zubereitung mundgerechter Speisen, diese müssen zunehmend oral verabreicht werden, Stuhlgang aktuell regelmäßig, aber bestehende Obstipationsneigung mit stetem Stuhldrang, inkomplette Harndranginkontinenz, der Versicherte nutzt Inkontinenzvorlagen, die Toilettengänge erfolgen nur mittels personeller Hilfe beim Nachreinigen, bei der Handhabung der Urinflasche, beim Wechsel der Inkontinenzprodukte und beim Richten der Bekleidung, 2 x täglich wird das Bad/WC aufgesucht, der Versicherte leidet unter verstärkte Transpiration
Haut:
trockener Zustand am Unterkörper, der Oberkörper wirkt verschwitzt, rezidivierende Hautdefekte an den unteren Extremitäten von Stürzen oder Kriechversuchen
Augen:
beidseitige Visusminderung, der Versicherte trägt eine Brille, das Auftreten von Doppelbildern wird verneint
- Ohren: Gehör im Gespräch unauffällig
- Psyche/Nervensystem:
Multiple Sklerose im primär chronischen Verlauf mit Entmarkungsherden im Bereich der gesamten Brust- und Halswirbelsäule, linksbetonte Tetraparese, regelmäßiges Auftreten von Streck- und Beugespastiken (wenn die Beine bewegt werden müssen, Dauer ca. 1-4 min, stark schmerzend), deutliche Kraftminderung, linksseitige Mißempfindungen werden beschrieben {Fremdkörpergefühl linker Fuß und linke Hand, linker Arm), der Versicherte war im Gespräch zu allen befragten Qualitäten orientiert, depressive Stimmungslagen werden angegeben, der Versicherte beschreibt starke Müdigkeit, Antriebsminderung, kann Wünsche äußern, setzt sich konstruktiv mit dem Krankengeschehen auseinander, lehnt aber den Einsatz vieler pflegeerleichtender Hilfsmittel ab, es zeigen sich Konzentrationsstörungen sowie leichte Dysarthrie, regelmäßig treten Wortfindungsstörungen auf
3.3 Pflegebegründende Diagnose(n)
| Multiple Sklerose, multiple Läsionen im Bereich der BWS und HWS, primär chronischer Verlauf mit daraus resultierenden funktionellen Einbußen |
ICD-10 | G35 |
| Harndranginkontinenz | ICD-10 | N39.4 |
3.4 Screening und Assessment zur Feststellung von Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz
Die Alltagskompetenz war bisher nicht erheblich eingeschränkt.
Liegt eine demenzbedingte Fähigkeitsstörung, geistige Behinderung oder psychische Erkrankung vor? □ Ja # Nein
Ergebnis:
Die Alltagskompetenz des Antragstellers ist im Sinne § 45a SGB XI nicht erheblich eingeschränkt
4 Pflegebedürftigkeit
4.1 Körperpflege
| Hilfebedarf bei(m) | Form der Hilfe | Häufigkeit | Zeitaufwand pro Tag (Min.) | |
| pro Tag | pro Woche | |||
| Ganzkörper- (GK) wäsche |
□ K □ T □ B □ U # V □ A |
6 | 23 | |
| Waschen Oberkörper (OK) | □ K □ T □ B □ U # V □ A |
1 | 10 | |
| Waschen Unterkörper (UK) | □ K □ T □ B □ U # V □ A |
1 | 15 | |
| Waschen Hände/Gesicht (HG) |
□ K □ T □ B □ U # V □ A |
4 | 8 | |
| Duschen | □ K □ T □ B □ U # V □ A |
1 | 4 | |
| Baden | # K □ T □ B □ U □ V □ A |
|||
| Zahnpflege | □ K □ T □ B □ U # V □ A |
2 | 10 | |
| Kämmen | □ K □ T □ B □ U # V □ A |
2 | 2 | |
| Rasieren | □ K □ T □ B □ U # V □ A |
1 | 10 | |
| Wasserlassen | □ K □ T □ B □ U # K □ A |
5 | 10 | |
| Stuhlgang | □ K □ T □ B □ U # V □ A |
1 | 5 | |
| Richten der Bekleidung | □ K □ T □ B □ U # V □ A |
6 | 12 | |
| IKP-Wechsel nach Wasserlassen | # K □ T □ B □ U □ V □ A |
|||
| IKP-Wechsel nach Stuhlgang | # K □ T □ B □ U □ V □ A |
|||
| Wechseln kleiner Vorlagen | □ K □ T □ B □ U # V □ A |
3 | 6 | |
| Wechsel/Entleerung Urinbeutel/Toilettenstuhl | □ K □ T □ B □ U # V □ A |
4 | 12 | |
| Wechsel/Entleerung Stomabeutel | # K □ T □ B □ U □ V □ A |
Zeitbedarf Körperpflege Summe: 127
Legende: K = kein Hilfebedarf; U = Unterstützung; T = Teilübernahme; V = Volle Übernahme; B = Beaufsichtigung; A = Anleitung
IKP = Inkontinenzprodukte
Erläuterung(en)
Es erfolgen bei allen aufgelisteten Verrichtungen zunehmend Übernahmen durch die Pflegenden, 1 x wöchentliches Duschen (inkl. Haarwäsche), abends erfolgen Teilwäschen des Ober- und Unterkörpers, bei den Toilettengängen müssen Übernahmen beim Nachreinigen, beim Richten der Bekleidung, beim Wechsel der Vorlagen und beim Entleeren/Reinigen der Urinflaschen erfolgen
> erhöhter Zeitaufwand, da bei der Körperpflege des Versicherten Streck- und Beugespastiken einsetzen, die ca. 1-4 Minuten andauern können und sehr stark schmerzend sind
4.2 Ernährung
Ausdruck vom 31.08.2011
Gutachten für Oliver Lenz, geb. 15.05.1966 regelmäßiges Lagern, eventuelles Bedienen/Reinigen der Urinflasche durch die Pflegepersonen und Wechseln der Inkontinenzprodukte
4.4 Hauswirtschaftliche Versorgung
Hilfebedarf beim (ja/nein) Häufigkeit wöchentlich Hinweis/ Bemerkungen Einkäufen
2
Kochen
7 die Pflegepersonen kochen täglich für den Versicherten Reinigen der Wohnung
2
Spülen
7
Wechseln/Waschen der Kleidung und Wäsche
2
Beheizen der Wohnung nein
Zeitaufwand in Std. pro Woche: 7,00
Zeitaufwand Grundpflege 291 Minuten/Tag
Zeitaufwand Hauswirtschaft (im Wochendurchschnitt) 60 Minuten/Tag
4.5 Zusätzliche Erläuterungen zum Hilfebedarf IE! Keine
5 Ergebnis � 51 Stimmt der unter 1.4 von Pflegepersonen angegebene Pflegeaufwand mit dem gutachterlich festgestellten Hilfebedarf überein?® Ja □ Nein Gesamtzeitaufwand aus Punkt 4.1 bis 4.4 beträgt 40 Stunden 57 Minuten (HH:MM) pro Woche
Pflege durch Name, Vorname Pflegezeit pro Woche (gem. Ziffer 1.4) Pflegezeit/Woche (gerti. Ziffer 4.1 bis 4.4) *) A W. 3 3 B L. 1 1
5.2 Liegt Pflegebedürftigkeit gemäß §§ 14,15 und/oder eine mindestens erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz gemäß § 45a SGB XI vor?
�5.21 Pflegebedürftigkeit
Liegt Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI vor?
O Keine Pflegestufe O unterhalb Pflegestufe I O Pflegestufe I O Pflegestufe II • Pflegestufe III Seit: 07.2011
Liegt ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand vor (§36 Abs.4 bzw. §43 Abs.3 SGB XI)? □ Ja x Nein
Wird eine Befristung empfohlen? • Nein O Ja Begründung/Erläuterung
Nach Antragstellung und entsprechend der vorliegenden Unterlagen fand die Begutachtung des Versicherten gemäß SGB XI statt. Der von gutachterlicher Seite ermittelte tägliche Hilfebedarf entspricht den gesetzlich •'* definierten Kriterien einer Schwerstpflegebedürftigkeit.
