Antwort der Stadt Potsdam vom 28.7.2011

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Potsdam
Der Oberbürgermeister

Dienststelle Fachbereich Soziales/Gesundheit und Umwelt
Bereich Gesundheitssoziale Dienste
Dienstgebäude Hegelallee 6-8, Haus 2, Zimmer 353
Auskunft erteilt S.
Telefon (0331) 289 ...
Fax (0331) 289 2082

Mein Zeichen 38.4305
Datum 28. Juli 2011

Antrag auf Kostenübernahme für ein Arbeitgebermodell

Sehr geehrter Herr Lenz,

Sie haben einen Antrag auf o.g. Leistungen gestellt.

Beiliegend sende ich Ihnen das Antragsformular zu, mit der Bitte, dieses auszufüllen und die entsprechenden Unterlagen bereit zulegen. Auch bitte ich die Einverständniserklärung zu unterschreiben.

Ich möchte Sie geme zu einer ersten Fallkonferenz einladen, in der eine erste Bedarfsfeststellung erfolgen soll. An dieser Fallkonferenz wird auch ein Sachbearbeiter der Eingliederungshilfe teilnehmen.

Ich schlage den 16.08.2011 um 16.00 Uhr im Raum 154 vor.

Bitte bringen Sie dann zu diesem Termin die Unterlagen mit. Auch bitte ich um eine genaue Aufstellung bzw. Beschreibung Ihres Bedarfes in schriftlicher Form. Hierzu wäre z.B. eine Beschreibung Ihres jetzigen Alltages und Ihrer Lebenssituation hilfreich.

Hm, ich bezweifle, daß ich erklären muß, wann und wie oft ich zur Toilette muß!

Geben Sie bitte auch an, welche Sozialleistungsträger mit welcher Leistung in das Arbeitgebermodell mit einfließen sollen.

Heißt das nicht "trägerübergreifendes persönliches Budget"? Einfach, weil ich als der Behinderte sowas nicht wissen kann und muß? Das ist doch nicht _mein_ Problem!

Ebenso benötige ich Angaben, wie Sie das Arbeitgebermodell gestalten wollen, hier wäre Ihre Konzeption als Arbeitgeber hilfreich.

? Ich stelle Assistenten ein! Das ist das Konzept!

Alles andere kann dann in der Konferenz besprochen werden.

Mit freundlichen Grüßen
im Auftrag
gez. S.

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Landeshauptstadt Potsdam
Der Oberbürgermeister
FB38 Soziales,Gesundheit und Umwelt
Bereich Gesundheitssoziale Dienste (AG3840)
Jägerallee 6-8
14467 Potsdam

Frau S.
Telefon (0331) 289 ...
Zimmer 253
Mein Zeichen 38.4305

Antrag auf Leistungen nach SGB XII (zwölftes Buch)

• O Drittes Kapitel bis neuntes Kapitel, außer viertes Kapitel
• O Hilfe nach dem vierten Kapitel (Grundsicherungsleistung)

1. Persönliche Angaben der Haushaltsgemeinschaft

• Familienname: Lenz
• Vorname: Oliver
• Geschlecht: männlich
• Geburtsdatum: 15.5.1966
• Geburtsname: Lampe
• geschiedene/er: ./.
• Staatsangehörigkeit: BRD
• Geburtsort: Meiningen
• Beruf: Dipl.-Ing. Maschinenbau
• Tätigkeit: Rentner
• Grad der Behinderung: 80%, Antrag auf 100% läuft
• Familienstand: geschieden
• Stellung zur 1. Person
• Betreuer/in: keinen
• Anschrift: C.-v.-O. 6, 14471 Potsdam
  Telefonnummer: 0331-90 23 95

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2. Angabe zur Wohnung

• Straße: Carl-von-Ossietzky-Str.
• Zusatz zur Straße:
• Bezugsfertigkeit: ca. 1890/2001
• Wohnfläche: 104,7 qm
• Energiequellen:
  • Sammel-/Ofenheizung: Sammelheizung
• Bad - Dusche: Bad
• Warmwasser: ja

2.1. Anschriften der letzten 3 Monate vor Beantragung der Hilfe:
(ggf. Einrichtungsaufnahme) sowie Anschrift vor Aufnahme in eine betreute Wohnform
s. o.

3. Kosten der Unterkunft/Heizung/Nebenkosten:

1. Kaltmiete: 181,03

2. Mietnebenkosten: 81,00

2.1. Heizungskosten: 130,00

Gesamtmiete: 392,03........ ab dem .............................

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4. Einkommen:
monatlich:

• Witwenrente: ./.
• Unfallrente: ./.
• Altersruhegeld: ./.
• Erwerbsunfähigkeitsrent: 855,03 EUR
• Grundsicherung im Alter: ./.
• Wohngeld: 234,00 EUR
• Werkstatteinkommen (WbM): ./.
• SGB II o. SGB III (ALG): ./.
• (KOF) Kriegsopferfürsorge: ./.
• (BVG) Bundesversorgungsgesetz: ./.
• sonstiges Einkommen: Honorar: ca. 400 EUR/a

jeweils 1. und 2. Person: es gibt nur eine Person

Notwendige Ausgaben:
(Hausratsversicherung, KFZ Haftpflicht, Steuern)

• keine

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6. Vermögen:

Schenkungen der letzten 10 Jahre: keine

Welches Vermögen haben Sie:

• Barvermögen: nichts
• Sparbuch: nichts
• sonstige Kapitalanlagen: (z.B. Bausparvertrag, Bundesschatzbriefe, Lebensversicherung, Bestattungsvorsorge, Sterbegeldversicherung): nichts
• Gewerbe oder Handelsbetriebe oder Anteile daran: nichts
• sonstige Nutzungsrechte: (z.B. Landwirtschaft, Fischerei): nichts
• Einfamilienhaus (Verkehrswert): nichts
• Eigentumswohnung(Größe): nichts
• Mehrfamilienhaus: nichts
• unbebautes Grundstück: (auch bei gestellten Rückübertragungsansprüchen): nichts
• Gartenbungalow: (Pacht/Wegerechte): nichts
• sonstiges Vermögen: (z.B. Auto, Baujahr, Kennzeichen, Schließfach): nichts

9. Krankenversicherung/Pflegeversicherung: Versicherungsnummer: 150566 4012

Name der KK: TK

Anschrift der KK: Großbeerenstr. 109, 14482 Potsdam

ggf. Telefonummer: 0331 - 747 88-55

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8. Unterhaltsverpflichtete 1. Grades (Eltern, Kinder):

• Name: H. L.
• Geburtsdatum: 11.1936
• Straße: Z.str.
• Wohnort: P.
• Zur Zeit ausgeübte Tätigkeiten: Rentner
• Familienstand: v.
• Verwandtschaftsverhältnis: Vater

• Name: M. L.
• Geburtsdatum: 8.1937
• Straße: Zstr.
• Wohnort: Potsdam
• Zur Zeit ausgeübte Tätigkeiten: Rentnerin
• Familienstand: v
• Verwandtschaftsverhältnis: Mutter

• Name: F. L
• Geburtsdatum: 2.1989
• Straße:
• Wohnort: Potsdam
• Zur Zeit ausgeübte Tätigkeiten: Studentin
• Familienstand: ledig
• Verwandtschaftsverhältnis: Kind

• Name: H. L.
• Geburtsdatum: 1.1991
• Straße:
• Wohnort: Potsdam
• Zur Zeit ausgeübte Tätigkeiten: Praktikant
• Familienstand: ledig
• Verwandtschaftsverhältnis: Kind

• Name: A. D.
• Geburtsdatum: : 12.1998
• Straße:
• Wohnort: Potsdam
• Zur Zeit ausgeübte Tätigkeiten: Schüler
• Familienstand:
• Verwandtschaftsverhältnis: Kind

• Name: I. D.
• Geburtsdatum: : 7.2002
• Straße:
• Wohnort: Potsdm
• Zur Zeit ausgeübte Tätigkeiten: Schülerin
• Familienstand:
• Verwandtschaftsverhältnis: Kind

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Bankverbindung zur Zahlung der Hilfe:

• Kontonummer: 102 001 8345
• Bankleitzahl: 120 300 00
• Geldinstitut: DKB

Ich beauftrage das kontoführende Geldinstitut mit Wirkung auch meinen Erben gegenüber, überzahlte Beträge der hilfegewährenden Stelle zurückzuüberweisen, soweit das Guthaben dazu ausreicht. Dieser Auftrag kann nur von mir - jedoch nicht von meinem Erben bis zum 5. eines jeden Monats für die darauffolgende Zahlung widerrufen werden.

Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, hat alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistung erheblich sind, und auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers der Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch Dritte zuzustimmen (§ 60 Abs. 1 Nr. 1 Soziaigesetzbuch I - SGB I -).

Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben vollständig und wahr sind.

Es ist mir bekannt, dass ich wegen unvollständiger oder unwahrer Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann (§ 263 Strafgesetzbuch- StGB -) und zu Unrecht erhaltene Leistungen erstatten muss.

Ich bin Verpflichtet, unverzüglich und unaufgefordert Änderungen in den Verhältnissen mitzuteilen, die für die Leistung erheblich sind, insbesondere in den Einkommens-, Vermögens-, Familien- und Aufenthaltsverhältnissen (Wohnungswechsel, vorübergehende Abwesenheit - z.B. Krankenhausaufenthalte), auch die von Haushaltsangehörigen (§ 60 Abs. 1 Nr. 2 SGB I). Über die Folgen fehlender Mitwirkung bin ich belehrt worden (§66 SGB I).

Zu allen Angaben sind dle entsprechenden Nachweise anzugeben.

Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass die obenstehenden Angaben richtig und vollständig sind.

Potsdam, den ..........

Unterschrift des Antragstellers: ...............

aufgenommen durch: .....................

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Folgende Unterlagen sind vorzulegen - soweit für die Berechnung der Sozialhilfe maßgeblich:

• X (Personalausweis/Pass/Schwerbeschädigtenausweis
• O Sterbeurkunde von unterhaltsverpflichteten Angehörigen
• O Meldebescheinigung
• X Mietvertrag und Nachweis über aktuelle Miete
• X Verdienstnachweis vom Arbeitgeber (der letzten 6 Monate)
• X Bescheid der Agentur für Arbeit über Alg I/Alhi/Eingliederungshilfe/Unterhaltsgeld
• X Kindergeldbescheid
• X Kontoauszüge der letzten 3 Monate (lückenlos) von allen im Haushalt lebenden Personen
• X Rentenbescheide
• X Wohngeldbescheid bzw. Nachweis der Antragstellung
• X Bescheid über Berufsausbildungsbeihilfe (BAB)
• O Schuibescheinigung
• X Ausbildungsvertrag/Arbeitsvertrag/Studiennachweis
• X Scheidungsurteil oder Empfangsbestätigung des Scheidungsantrages vom Amtsgericht
• X Versicherungspolicen (aktuelle Rückkaufwerte)
• O Nachweis Krankenversicherung
• X Kfz-Zulassung sowie Fahrzeugbrief, Haftpflicht, Steuern
• X Vermögensnachweis siehe Pkt. 6
• O Nachweis über Krankengeld
• O kurze Situationsschilderung
• X Bescheid der Pflegekasse über die Einstufung nach SGB XI in eine Pflegesstufe
• X Ablehnungsbescheid der Pflegekasse
• O Pflegebedarfsaufstellung für die Pflege in der Häuslichkeit (Sozialstation)
• O Heimvertrag
• X Vollmacht oder Betreuerausweis
• X Angaben zu Unterhaltsverpflichteten nach Punkt 8

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Anlage zum Antrag auf Arbeitgebermodell

Name: Lenz, Oliver

Anschrift: Carl-von-Ossietzky-Str. 6, 14471 Potsdam

Einverständniserklärung
zur Anforderung des Gutachtens vom MDK*

Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass die für die Entscheidung über den vorliegenden Antrag notwendigen Unterlagen der Stadtverwaltung Potsdam dem Bereich Gesundheitssoziale Dienste zugesandt werden dürfen. (§ 67 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch -SGB X-)

Potsdam, den

Unterschrift des Antragstellers:

• Medizinischer Dienst der Krankenkassen