Befundbericht der MS-Ambulanz vom 31.7.2012

St. Josefs-Krankenhaus
Potsdam-Sanssouci

Bereich: MS-Ambulanz
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E-Mail: c.albert alexius de

31.07.2012

Frau Dr. med. Boschmann
Geschwister-Scholl-Str. 83
14471 Potsdam

Patient Lenz, Oliver, *15.05.1966 wohnhaft Carl-v.-Ossietzky-Str. 6, 14471 Potsdam

Sehr geehrte Kolleginnen,

der Patient stellt sich inzwischen regelmäßig in unserer MS-Ambulanz vor. Trotz Aufdosierung von Tolperison bis 300 mg Tagesdosis ist eine Zuname der besonders nächtlich betonten und berührungsinduzierten einschießenden Spastik der unteren Extremitäten eingetreten. Wir vereinbarten daher bei Unverträglichkeit von Baclofen den Behandlungsversuch mit Delta-Hydrocannabinol (Sativex).

Zusätzlich gab der Patient an, dass aufgrund einer progredienten Schwäche der oberen Extremitäten mit Betonung der linken Hand Situationen deutlich zugenommen hätten, in denen er auf Hilfe angewiesen ist: So habe er nachts Schwierigkeiten, sich im Bett zu drehen, des Urinal anzulegen oder zu trinken. Hierbei sei er vollständig auf Fremdhilfe angewiesen. Außerdem sind Symptome tagsüber durch Wärme deutlich verschlechtert, hier steht allerdings eine Assistenz zur Verfügung. Die ihm möglichen restlichen Aktivitäten (Computerarbeiten) hat der Patient in die Abendstunden verlagert, da hier ein Gebrauch der verbliebenen Funktionen der rechten Hand möglich ist.

Aufgrund mehrerer Situationen, in denen der Patient hilflos war (aus dem Rollstuhl gestürzt, auf der Toilette sitzend verblieben ohne Hilfe), sowie der für den Patienten Nutzung seiner verbliebenen Funktionen in den Abendstunden, ist eine Intensivierung der Assistenz mit einer 24-Stunden-Betreuung, die vom Patienten angestrebt wird, aus medizinischer Sicht zu unterstützen.

Aktuell hat Herr Lenz eine Räumungsklage wegen Eigenbedarfs des neuen Wohnungseigentümers erhalten. Wir empfahlen dem Patienten, sich über Möglichkeiten des Mieterschutz zu informieren.

Nebenbefundlich erhielt der Patient bei fehlender Besserung der ausgeprägten Unterschenkel und Fußödeme trotz manueller Lympfdrainage eine Verordnung für Kompressionsstrümpfe für den Sitz im Rollstuhl.

Neurologischer Befund

Hirnnerven mit ausgeprägter Dysarthrie, dysarthrische Sprache, sakkadierte Augenfolgebewegungen.
Grobe Kraft der oberen Extremitäten rechts proximal 4/5, distal 4-/5, links 3/5 proximal, distal 2/5; an den unteren Extremitäten rechts KG 1/5, links KG 0/5 proximal.
Deutliche Tonuserhöhung der unteren Extremitäten mit Rechtsbetonung.
Pallanästhesie der unteren Extremitäten, Oberflächensensibilität subjektiv intakt. Zeigeversuche nicht sicher durchführbar. Muskeleigenreflexe der unteren Extremitäten gesteigert erhältlich.
EDSS 8,5

Mit freundlichen Grüßen gez.
Christian Albert
Facharzt für Neurologie