Befundbericht der MS-Ambulanz vom 8.6.2012

Alexianer

St. Josefs-Krankenhaus
Potsdam-Sanssouci

Bereich: MS-Ambulanz
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Fax: (0331) 9682-6109
E-Mail: c.albert alexius de

08.06.2012

Frau Dr. med. Altmann, Lennéstr. 71, 14471 Potsdam

Patient Lenz, Oliver, geb. am 15.05.1966
wohnhaft Carl-v.-Ossietzky-Str. 6, 14471 Potsdam

Sehr geehrte Frau Dr. Boschmann,

Der Patient stellte sich mit einer primär chronisch-progredienten Multiplen Sklerose in unregelmäßigen Abständen seit März 2012 in unserer Ambulanz vor. Im Vordergrund steht die zunehmende spastische Tetraparese. Der Patient ist vollständig rollstuhlgebunden und bei der Pflege sowie Nahrungsaufnahme auf Hilfe angewiesen. Diese erhält er über ein Assistenzmodell der Stadt Potsdam durch Assistenten. Weitere Hilfsmittel stehen zur Verfügung.

Aufgrund der ausgeprägten Paraspastik vereinbarten wir eine erstmalige Behandlung mit Tolperison, diese wird vom Patienten als wirksam empfunden. Er zeigte in der Nachbeobachtung eine leichte Besserung der rechts- und streckerbetonten Paraspastik. Der Patient erhält weiterhin Physiotherapie nach Bobath, manuelle Lymphdrainage sowie neuerdings wöchentlich Krankengymnastik im Bewegungsbad.

Wegen der fortschreitenden Feinmotorikstörung der oberen Extremitäten vereinbarten wir die Verordnung von Ergotherapie wöchentlich. Der Patient möchte zusätzlich eine intensive stationäre Rehabilitation in Beelitz erhalten. Wir stellten daher einen Antrag, um eine Besserung der Defizite, speziell der Feinmotorik der oberen Extremitäten zu erzielen und einen Erhalt der Restfunktionen der Hand zu gewährleisten.

Neurologischer Befund

Hirnnerven mit ausgeprägter Dysarthrie, dysarthrische Sprache, sakkadierte Augenfolgebewegungen.

Grobe Kraft der oberen Extremitäten rechts proximal 4/5, distal 4-/5, links 3/5 proximal, distal 2/5; an den unteren Extremitäten rechts KG 1/5, links KG 0/5 proximal.

Deutliche Tonuserhöhung der unteren Extremitäten mit Rechtsbetonung.

Pallanästhesie der unteren Extremitäten, Oberflächensensibilität subjektiv intakt. Zeigeversuche nicht sicher durchführbar. Muskeleigenreflexe der unteren Extremitäten gesteigert erhältlich.

EDSS 8,5

Mit freundlichen Grüßen

Christian Albert
Facharzt für Neurologie