Uebersetzung Zamboni Dez 2009

Übersetzung: Zamboni PTA Artikel Dez 09

Erstübersetzung von "simplex", So 6. Dez 2009, 10:33'

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A prospective open-label study of endovascular treatment of chronic cerebrospinal venous insufficiency/Eine prospektive, offene Studie über endovaskuläre Behandlung chronisch cerebospinaler Venenschwäche

P. Zamboni; R. Galeotti; E. Menegatti; A.M. Malagoni; S. Gianesini; I. Bartolomei; F. Mascoli; F. Salvi
A prospective open-label study of endovascular treatment of chronic cerebrospinal venous insufficiency.
Journal of Vascular Surgery - December 2009 (Vol. 50, Issue 6, Pages 1348-1358.e3, DOI: 10.1016/j.jvs.2009.07.096).
Presented at the Thirty-first Charing Cross Symposium, London, United Kingdom, Apr 3–7, 2009.

[zamboni09f] http://www.ctv.ca/generic/WebSpecials/pdf/YMVA_4198_Zamboni_final.pdf

Präsentiert beim 31. Charing Cross Symposium, London, United Kingdom, Apr 3–7, 2009.

Abstract/Zusammenfassung

Objective:/Zielsetzung:

Chronic cerebrospinal venous insufficiency (CCSVI) is characterized by combined stenoses of the principal pathways of extracranial venous drainage, including the internal jugular veins (IJVs) and the azygous (AZY) vein, with development of collateral circles and insufficient drainage shown by increased mean transit time in cerebral magnetic resonance (MR) perfusion studies.

Chronisch cerebrospinale venöse Insuffizienz (CCSVI) ist charakterisiert durch Stenosen der Hauptwege der venösen Drainage des Gehirns (außerhalb des Gehirns), dazu gehören die inneren Drosselvenen (IJVs) und die Vena azygous (AZY), was mit der Bildung von Ersatzvenen und ungenügendem Abfluß einhergeht, welches sich durch verlängerte mittlere Abflußzeiten im Magnetresonanzbild (MR) der Hirndurchblutung zeigt.

CCSVI is strongly associated with multiple sclerosis (MS). This study evaluated the safety of CCSVI endovascular treatment and its influence on the clinical outcome of the associated MS.

CCSVI steht in starker Beziehung zur Multiplen Sklerose (MS). Diese Studie untersuchte die Sicherheit der endovaskulären Behandlung der CCSVI und den Einfluß auf den klinischen Verlauf der damit verbundenen MS.

Methods:/Methoden:

Sixty-five consecutive patients with CCSVI, subdivided by MS clinical course into 35 with relapsing remitting (RR), 20 with secondary progressive (SP), and 10 with primary progressive (PP) MS, underwent percutaneous transluminal angioplasty (PTA). Mean follow-up was 18 months. Vascular outcome measures were postoperative complications, venous pressure, and patency rate. Neurologic outcome measures were cognitive and motor function assessment, rate of MS relapse, rate of MR active positive-enhanced gadolinium MS lesions (Gad+), and quality of life( QOL) MS questionnaire.

65 zufällig ausgewählte Patienten mit CCSVI, unterteilt durch die Verlaufsform in 35 Patienten mit schubförmig-remittierenden Verlauf (RR), 20 mit sekundär-progressiven Verlauf (SP) und 10 mit primär-progressiven Verlauf (PP), unterzogen sich einer mechanischen percutanösen Venenweitung (percutaneous transluminal angioplasty - PTA). Nachuntersuchungszeit war 18 Monate. Vaskuläre Endpunkte waren nachoperative Komplikationen, der Venendruck und die Durchlässigkeitsrate. Neurologische Endpunkte waren kognitive und motorische Funktionsbewertung, die Zahl der MS-Schübe, die Zahl von aktiven (gandolinumanreichernde, gad+) Läsionen im MR und die Lebensqualität nach standardisierten Fragebogen (QOL).

Results:/Ergebnisse:

Outpatient endovascular treatment of CCSVI was feasible, with a minor and negligible complication rate. Postoperative venous pressure was significantly lower in the IJVs and AZY (P < .001). The risk of restenosis was higher in the IJVs compared with the AZY (patency rate: IJV, 53%; AZY, 96%; odds ratio, 16; 95% confidence interval, 3.5-72.5; P < .0001). CCSVI endovascular treatment significantly improved MS clinical outcome measures, especially in the RR group: the rate of relapse-free patients changed from 27% to 50% postoperatively (P < .001) and of MR Gad lesions from 50% to 12% (P < .0001). The Multiple Sclerosis Functional Composite at 1 year improved significantly in RR patients (P < .008) but not in PP or SP. Physical QOL improved significantly in RR (P < .01) and in PP patients (P < .03), with a positive trend in SP (P < .08). Mental QOL showed significant improvement in RR (P < .003) and in PP (P < .01), but not in SP.

Die ambulante Behandlung der CCVI war möglich, es gab nur unbedeutende und vernachlässigbare Komplikationen. Der Venendruck nach der Operation war signifikant niedriger in den IJVs und der AZY (P < 0,001). Das Risiko einer Re-Stenose war in den IJVs höher als in der AZY (Durchlässigkeitsrate: IJV 53%; AZY 96%; Chancenverhältnis: 16; 95%-Vertrauensintervall: 3.5-72.5; P < 0,0001). Die endovaskuläre Behandlung der CCSVI verbesserte signifikant die Parameter des klinischen Verlaufs der MS, vor allem in der RR-Gruppe: Der Anteil der schubfreien Patienten stieg nach der Op. von 27% auf 50% (P < 0,001) und der Anteil der aktiven (gad+) Läsionen sank von 50% auf 12% (P < 0,0001). Der Multiple Sclerosis Functional Composite (MSFC) nach einem Jahr verbesserte sich signifikant bei RR-Patienten (P < 0,008), jedoch nicht bei PP oder SP. Die physische Lebensqualität (QOL) verbesserte sich signifikant bei RR- (P < 0,01) und PP-Patienten (P < 0,003) mit positiven Trend) bei SP (P < 0,08). Die mentalen Faktoren der Lebensqualität (QOL) verbesserten sich signifikant bei RR (P < 0,003) und PP (P < 0,01), jedoch nicht bei SP.

Conclusions:/Schlußfolgerungen:

PTA of venous strictures in patients with CCSVI is safe, and especially in patients with RR, the clinical course positively influenced clinical and QOL parameters of the associated MS compared with the preoperative assessment. Restenosis rates are elevated in the IJVs but very promising in the AZY, suggesting the need to improve endovascular techniques in the former. The results of this pilot study warrant a subsequent randomized control study. (J Vasc Surg 2009;50:1348-58.)

Eine PTA von venösen Engen bei Patienten mit CCSVI ist sicher. Besonders bei Patienten mit RR beeinflußte der Eingriff positiv den klinischen Verlauf und die Lebensqualität-Parameter (QOL) der begleitenden MS, verglichen mit der preoperativen Erhebung. Die Re-Stenosen-Rate ist erhöht bei den IJVs, aber vielversprechend bei den AZY, was darauf hindeutet, daß die endovaskularen Techniken bei den ersteren zu verbessern sind. Die Ergebnisse dieser Pilotstudie rechtfertigen eine nachfolgende randomisierte Kontrollstudie. (J Vasc Surg 2009;50:1348-58.)

Hauptteil

The blood leaves the brain by using the back propulsion of the residual arterial pressure (vis a tergo), complemented by antegrade postural and respiratory mechanisms (vis a fronte). [1,2] The latter consists of increased venous outflow during inspiration, thanks to increased thoracic negative pressure, which improves the aspiration of blood toward the right atrium. The supine posture favors cerebral venous outflow through the internal jugular veins (IJVs). In the upright position, blood is redirected through the vertebral veins (VVs) and the azygous (AZY) vein, which become the predominant pathways in that position. [1,2]

Das Blut fließt aus dem Gehirn durch die Rücktriebskraft des verbleibenden arteriellen Druckes ("vis a tergo" - "von hinten wirksam"), ergänzt durch vorwärtstreibende Haltungs- und Atmungsmechanismen ("vis a fronte" - von vorne wirksam). [1, 2] Das letztere besteht aus erhöhten venösen Abfluß während der Einatmungsphase, dank des erhöhten negativen Brustdruckes, welcher das Ansaugen des Blutes in Richtung des rechten Atriums (Vorhof des Herzens) verbessert. Die liegende Position bevorzugt den cerebralen venösen Abfluß durch die inneren Drosselvenen (IJVs). In der aufrechten Position wird das Blut durch die vertebralen Venen (VVs) und die Azygosvene (AZY) gelenkz, welche zum bevorzugte Weg in dieser Position werden. [1, 2]

Fig 1: Die schematische Darstellung zeigt das extracranialen cerebrospinale venöse System, ein komplexes frei kommunizierendes System, mit Venenklappen nur in der proximalen linken (IJVl) oder rechten inneren Drosselvene (IJVr). Die Pfeile beziehen sich auf die physiologische Fließrichtung. Die Prozentangabe zeigt für einen Ort das Vorkommnis von beobachteten venösen Stenosen im Verlauf der chronischen cerebrospinalen venösen Insuffizienz. AZY: azygos Vene; IVC: untere Vena cava; L REN: linke Renalvene; LV: lumbal Vene; PterPlex: pteryoid plexus, einer der bedeutenden intra-extracranialen venösen kollateralen Wege; SVC: obere Vena cava; VPlex: vertebral Plexus; VV: vertebral Vene.

The extracranial cerebrospinal veins compose a complex valveless system (Fig 1), with the exception of the IJVs. Although the presence of valves in the distal portion of the IJVs has been widely described by anatomists and pathologists, their existence remains underscored in the medical literature. Valves of the distal portion of the IJVs were found in 93% of postmortem studies. Ultra sound imaging easily demonstrated the valve leaflets in 87% of patients, all of which were observed in the distal portion of the IJVs. [3]

Die extracranialen cerebrospinalen Venen stellen ein komplexes klappenloses System dar (Fig 1), mit der Ausnahme der IJVs. Obwohl das Vorhandensein von Klappen im distalen Teil der IJVs von Anatomikern und Pathologen weitgehend beschrieben wurde, wird ihre Existenz in der medizinischen Literatur unterschätzt. Die Klappen im distalen Abschnittes der IJVs wurden bei 93% der postmortem Studien gefunden. Ultraschallbilder zeigen auf einfache Art die Klappenflügel bei 87% der Patienten. Die Klappenflügel wurden alle in den distalen Abschnitten der IJVs beobachtet. [3]

Chronic cerebrospinal venous insufficiency (CCSVI) is a vascular picture recently described and characterized by multiple stenoses of the principal pathways of extracranial venous drainage, especially in the IJVs and the AZY, with opening of collaterals clearly demonstrated by selective venography (Table I).4 Phlebographic studies of the IJVs and AZY systems demonstrated that venous stenoses were likely to be truncular venous malformations. [5]

Die chronische cerebrospinale venöse Insuffizienz (CCSVI) ist ein jüngst beschriebenes vaskuläres Krankheitsbild und charakterisiert durch mehrfache Stenosen der Hauptwege der venösen Drainage außerhalb des Gehirns, speziell in den IJVs und der AZY, mit der Bildung von Kollateralen (Ersatzvenen), welche durch trennscharfe Venographie klar demonstriert wurden (Tabelle I). [4] Phlebographische Studien der IJVs- und dem AZY-System demonstrieren, daß venöse Stenosen wahrscheinlich trunkulare [kofferförmige?] venöse Mißbildungen sind. [5]

CCSVI is strongly associated with multiple sclerosis (MS), a disabling neurodegenerative and demyelinating disease considered autoimmune in nature; however, CCSVI has not been linked with miscellaneous other neurologic conditions or in healthy controls. [4, 6]

CCSVI hängt stark mit Multipler Sklerose (MS) zusammen, eine behindernde neurodegenerative und demyelinisierende Krankheit, welche allgemein als autoimmun betrachtet wird. Jedoch wird CCSVI nicht bei verschiedenen neurologischen Krankheiten oder bei gesunden Kontrollpersonen beobachtet. [4, 6]

In CCSVI, substitute circles are activated that bypass blocked veins and thereby reduce resistance to drainage, avoiding intracranial hypertension. [4,6-8] The time of venous outflow is longer than normal, however, leading to insufficient venous drainage, as confirmed by the mean transit time measured in magnetic resonance (MR) perfusion studies, even in normally appearing white matter. [7-9] Finally, MR venography [10-13] and postmortem studies [14] have demonstrated a topographic correspondence between MS plaques and the cerebral venous system.

Bei CCVI enstehen Ersatzflüsse, welche die blockierten Venen umgehen und dabei den Widerstand beim Drainieren reduzieren und somit einen intracranialen Überdruck vermeiden. [4, 6-8] Die Zeit des venösen Abflusses ist länger als normal, dies führt jedoch zu einer insuffizienten venösen Drainage, wie dies durch die durchschnittliche Durchgangszeit bei Magnetresonanz(MR)-Durchblutungstudien bestätigt wurde, selbst in der normal erscheinenden weißen Hirnsubstanz [7-9]. Schlußendlich zeigten MR-Venographie [10-13] und Postmortem-Studien [14] eine Übereinstimmung zwischen MS-Plaques und dem cerebralen venösen System.

CCSVI can be noninvasively diagnosed by combined transcranial and extracranial echo color Doppler (ECD) that measures five variables indicative of CCSVI (Appendix, online only) [4,6]:

CCSVI kann noninvasiv durch kombinierte trans- und extracraniale Echo-Color-Doppler-Ultraschall (ECD) diagnostiziert werden, die fünf Meßgrößen mißt, welche auf CCSVI hinweisen (Anhang, nur Online) [4, 6]:

1. reflux in the IJVs or in the VV, or both with the head in any position;

1. Rückfluß in den IJVs oder in der VV oder beiden, die Position des Kopfes spielt keine Rolle;

2. reflux in the deep cerebral veins;

2. Rückfluß in den tiefen cerebralen Venen;

3. high-resolution B-mode evidence of IJV stenoses;

3. Hochauflösende B-mode-Hinweise auf IJV-Stenosen;

4. flow not detected by Doppler in the IJVs or VVs, or both; and

4. Fluß nicht feststellbarer durch den Doppler in den IJVs oder VVs oder in beiden; und

5. reverted postural control of the main cerebral venous outflow pathways,

5. Umgekehrte Positionskontrolle der cerebralen venösen Hauptabflußwege.

We previously reported that the CCSVI diagnosis needs to fulfil at least two of the five ECD indicators of CCSVI. [4,6] The detection of two or more criteria in the same individual has not been observed in healthy controls, but perfectly overlapped with the diagnosis of clinically definite MS in a cross-sectional evaluation of patients with a median disease duration of 6 years. [6]

Wir berichteten bereits, dass für eine CCSVI-Diagnose wenigstens zwei der fünf ECD-Indikatoren von CCSVI erfüllt sein müsssen. [4, 6] Die Feststellung von zwei oder mehr Kriterien beim gleichen Individuum wurde bei gesunden Kontrollpersonen nicht beobachtet, aber stimmt perfekt mit der Diagnose einer klinisch gesicherten MS überein bei Querschnittskontrolle von Patienten mit einer durchschnittlichen Krankheitsdauer von 6 Jahren. [6]

MS is classified into three main clinical courses: (1) relapsing remitting (RR), characterized by acute exacerbations of the disease, followed by complete or partial recovery 1 month; (2) secondary progressive (SP), characterized by progressive deterioration of neurologic function after several years of the RR course; and (3) primary progressive (PP), characterized by the absence of attacks, with a progressive clinical course starting from the initial onset. [15,16]

MS wird in drei klinische Hauptverläufe klassifiziert: RR, SP und PP [15, 16] {Anm.: da ihr das alle zur genüge kennt lasse ich diesen Abschnitt weg}.

The hospital’s ethical committee authorized phlebographic investigation of patients with positive ECD screening for CCSVI in February 2007, allowing for contemporaneous endovascular treatment of extracranial venous stenosing lesions if radiologically demonstrated. We treated 65 consecutive MS patients whose clinical, hemodynamic, and venographic characteristics have been previously reported. [4]

Die Ethikkommission des Spitals erlaubte im Februar 2007 phlebographische Untersuchungen von Patienten mit einem positiven ECD-CCSVI-Befund, gleichfalls erlaubte sie zeitgleiche eine endovaskuläre Behandlung der extracranialen venösen Stenosenläsionen, wenn diese radiologisch gezeigt wurden. Wir behandelten 65 zufällig aufeinanderfolgende MS-Patienten, deren klinische, hämodynamische und venographische Charakteristiken vorstehend berichtet wurde. [4]

The purpose of this study was to evaluate the safety, feasibility, and vascular outcome of percutaneous transluminal angioplasty (PTA) in treating extracranial venous obstructive lesions, as well as the influence on the clinical outcome of associated MS with a mean follow-up of 18 months.

Der Zweck dieser Studie war die Bewertung der Sicherheit, der Machbarkeit und das vaskulären Ergebnis der perkutanen transluminalen Angioplastie (PTA) bei der Behandlung der extracranialen venösen blockierenden Läsionen, wie auch der klinische Einfluß auf die verbundene MS, mit einer durchschnittlich 18-monatigen Nachbeobachtung.

PATIENTS AND METHODS/Patienten und Methoden

We selected 65 consecutive patients affected by clinically defined MS diagnosed according to the revised McDonald criteria (Appendix, online only). [16] The following selection criteria were used:

Wir wählten 65 zufällig aufeinanderfolgende Patienten mit klinisch gesicherter MS, gemäß den überarbeiteten McDonald-Kriterien (Anhang, nur online). [16] Die folgenden Auswahlkriterien wurden angewendet:

• age 18 to 65 years;

  • Alter zwischen 18 und 65 Jahren;

• Expanded Disability Disease Scale Score (EDSS) [17] ranging from 0 to 6.5 (Appendix, online only);

  • EDSS [17] im Bereich von 0 bis 6,5 (Anhang, nur online);

• diagnosis of MS according to the revised McDonald criteria (Appendix, online only) [16];

  • MS-Diagnose gemäss den überarbeiteten McDonald-Kriterien (Anhang, nur Online) [16];

• therapy with currently Food and Drug Administration (FDA)-approved disease-modifying treatments;

  • Eine laufende, von der Food- and Drug-Administration (FDA)-zugelassene krankheitsmodifizierende Behandlung;

• evidence of more than two ECD parameters (listed above) of suspicious abnormal extracranial cerebral venous outflow [4, 6], and

  • Beleg von mehr als zwei ECD-Parametern (oben aufgelistet) von verdächtigen abnormalen extracranialen cerebralen venösen Abflüssen [4, 6]; und

• normal renal function.

  • Normale Nierenfunktion.

Exclusion criteria were:

Die Ausschlußkriterien waren:

• Relapse, disease progression, and steroid treatment in the 30 days preceding study entry (all conditions significantly modify clinical parameters, rendering unreliable any postoperative assessment);

  • Schub, Krankheitsprogression oder Cortisonbehandlung in den letzten 30 Tagen vor dem Studieneintritt (alle Bedingungen verändern die klinischen Parameter signifikant und machen eine nachoperative Beurteilung unzuverlässig);

• Pre-existing medical conditions known to be associated with brain pathology, including neurodegenerative disorder, cerebrovascular disease, and history of alcohol abuse;

  • Vorausgehende medizinische Behandlungen, von der bekannt ist, daß sie in Beziehung zu krankhafter Gehirnveränderung stehen, einschließlich neurodegenerative Fehlfunktionen, cerebrovaskuläre Krankheiten und Alkoholmissbrauch in der Vergangenheit;

• abnormal renal function; and

  • Abnormale Nierenfunktion; und

• refusal to undergo the endovascular treatment.

  • Ablehnung, sich dem endovaskulären Eingriff zu unterziehen.

Hemodynamic study of cerebrospinal venous drainage/Hämodynamische Studie der cerebrospinalen venösen Drainage

The selected patients underwent a noninvasive and accurate screening test to ascertain the presence CCSVI, based on an ECD investigation protocol previously described. [4,6] MS Patients undergoing ECD investigations of cerebrospinal venous return were positioned on a tilt bed. The investigation was focused on the detection of the five Dopplerhemodynamics parameters as mentioned above (Appendix, online only).

Die ausgewählten Patienten unterzogen sich einer nichtinvasiven, sorgfältigen Untersuchung, um das Vorhandensein einer CCSVI, basierend auf dem oben vorgestellten ECD Untersuchungsprotokoll, festzustellen. [4, 6] MS-Patienten, welche sich der ECD-Untersuchung des cerebrospinalen venösen Rückflusses unterzogen, wurden auf einem Neigungsbett positioniert. Die Untersuchung war auf die Entdeckung der fünf Doppler-hämodynamischen Parameter, wie oben beschrieben, ausgerichtet (Anhang, nur online).

Selective venography/Trennscharfe Venographie

Patients underwent selective venography of the lumbar, left renal, AZY, and IJVs by catheterization of the left iliac femoral venous axis. [4] PTA was performed exclusively at the levels of AZY and IJVs when significant stenoses were detected. As previously reported, we considered a significant stenoses to be any venous lumen reduction 50%. [4,18,19] Morphology malformations were defined as follows:

Die Patienten wurden einer trennscharfen Venographie der Lende, linken Niere, AZY und IJVs durch Katheterisierung der linken Becken-Oberschenkel-Achse unterzogen. [4] Die PTA wurde ausschließlich dann auf Höhe der AZY und den IJVs durchgeführt, wenn signifikante Stenosen entdeckt wurden. Wie zuvor berichtet, betrachteten wir jede Lumenreduktion 50% als signifikante Stenose. [4, 18, 19] Morphologische Mißbildungen wurden wie folgt definiert:

• Annulus refers to significant circumferential stenosis of the whole venous wall.

• Ein Ringraum bezieht sich auf eine signifikante ringförmige Stenose der ganzen Venenwand.

• Septum/valve malformation refers to anomalous valve apparatus causing significant flow obstacles at the level of the IJVs junction with the brachiocephalic/anonymous trunk.

• Ein Septum/Klappenmißbildung bezieht sich auf einen anomalen Klappentrakt, der signifikante Flußbehinderung verursacht auf der Höhe der IJVs-Verbindung zum brachiocephalic/anonymous trunk [Anm.: ...Stamm?].

• Hypoplasia refers to underdeveloped long venous segments.

• Eine Hypoplasie bezieht sich auf eine Unterentwicklung eines langen Venenabschnitts.

• Twisting refers to severe stenoses in consequence of a twisted venous segment.

• Eine Verdrehung zeugt von einer schwere Stenose als Konsequenz eines verdrehten Venenabschnitts.

• Membranous obstruction refers to a membrane almost occluding a vein.

• Eine membranöse Behinderung bezieht sich auf eine Membrane, welche die Vene fast verschließt

  .

• Agenesis refers to the complete anatomic absence of a venous segment

• Eine Agnesie bezieht sich auf das komplette Fehlen eines Venensegmentes.

PTA of the AZY and IJV/PTA der AZY und der IJV

The angiographic catheter (5F Head Hunter, 90-cm-long, Terumo Europe, Leuven, Belgium) was moved from the inferior to the superior vena cava, and venous pressure was measured with a manometer. Catheterization proceeded to the AZY outlet into the superior vena cava for a few millimeters, and retrograde contrast medium was injected manually to view any possible downward reflux in the vein.

[Anm.: Die Beschreibung der PTA habe ich einmal ausgelassen, da dieser Abschnitt ziemlich technisch ist. Es wird beschreiben was für Katheter, welche Art von Ballonen benutzt und wie diese eingesetzt wurden. Beispielsweise der erste Satz: Der angiographische Katheter (5F Head Hunter, 90cm lang, Terumo Europe, Leuven, Belgien) wurde von der unteren zur oberen Vena cava bewegt und die Vendendrücke wurden mit einem Manometer gemessen.]

With the help of a hydrophilic guidewire (0.035-inch diameter Radiofocus Guide Wire M, Terumo Europe), the catheter was moved inside the AZY until it neared the confluence with the hemi-AZY, and venous pressure was measured. A subtractive digital selective phlebography of the AZY was done, with a right posterior oblique projection (range, 15°-25°) and contrast medium (IOMERON 300 mg/mL, Bracco s.p.a. Italia) flow (3 mL/s) and quantity (10 mL) aimed at respecting the normal antegrade flow of the vein and at identifying any refluxes or stenoses corresponding with the AZY arch.

...

A more complete, retrograde morphologic study of the AZY can be performed with greater flows (8 mL/s) and quantities (30 mL). In this way it is possible to achieve complete opacification of the system of origin of the AZY and hemi-AZY veins up to the ascending lumbar veins.

...

The presence of anatomic obstructive anomalies such as membranous obstruction, annulus, or twisting required an endovascular correction (Fig 1 and 2). As the first procedure, we always attempted PTA using compliant-type balloon catheters because their greater flexibility allowed for insertion in the narrow arch of the AZY. Balloons (Opta Pro, Cordis Europa, Roden Netherlands) that are 8 to 10 mm in diameter and 2- 4-, and 6-cm in length were used and inflated to a maximal pressure of 6 atm. Inflations were maintained for 30 to 60 seconds and repeated several times. At the end of the therapeutic procedure, the postoperative venous pressure measurement and selective phlebography of the AZY or IJVs, or both, were repeated to document the immediate outcome of the treatment (Fig 2).

...

Fig 2. A, die trennscharfe Venographie zeigt membranöse Behinderungen beim Ausfluß der Azygosvene (W AZY) in die obere Vena cava (SVC). B, beim selben Patienten ist der Ausfluß weiter durch eine Hypoplasie unterhalb dem Bogen (Pfeil) behindert, mit einem langen Reflux abwärts ausgedehnt bis zur Hemiazygos (E-AZY). C, endovaskuläre PTA. D, nachoperative Resultate zeigen das Verschwinden des Rückflusses und ein wiederhergestelltes venösen Durchmesser.

Vascular outcome measures/Vaskuläre Ergebnismessungen

Vascular outcome measures are described separately from the neurologic outcome measure of the associated MS, which was independently assessed by our neurologic team. We evaluated the following vascular variables:

Die vaskulären Ergebnismessungen werden separat zu den neurologischen MS-Ergebnismessungen beschrieben, welche davon unabhängig von unserem neurologischen Team vorgenommen wurde. Wir überprüften folgende vaskulären Variablen:

1. venous pressure expressed in cm H2O measured preoperatively and postoperatively by means of a manometer in the superior vena cava, in the AZY, and in both IJVs;

1. Venendruck, ausgedrückt in cm H2O, gemessen vor- und nachoperativ durch einen Manometer in der oberen Vena cava, in der AZY und in beiden IJVs;

2. the postoperative course and rate of complications; in particular, we assessed patients’ tolerance to the procedure, investigated pain by the means of the validated visual analogue scale (VAS) [20] and also postoperative thrombosis, major and minor bleeding, and adverse effects from contrast media; and

2. Der nachoperative Verlauf und die Rate der Komplikationen; insbesonders überprüften wir die Verträglichkeit der Prozedur, untersuchten den Schmerz durch die validated visual analogue Scale (VAS), [20] und auch nachoperative Thrombosen, größere und kleinere Blutungen und nachteilige Effekte des Kontrastmittels; und

3. patency rate by using a ECD surveillance at 1, 3, 6, 12, 15, and 18 months, assessing the same preoperative variables. [4,6] At the end of the 18 months of follow-up, patients with ECD-suspected restenosis underwent venography as well as an eventual second PTA treatment

3. Die Durchlässigkeitsrate durch eine ECD-Überwachung nach 1, 3, 6, 12, 15 und 18 Monaten mittels Auswertung der gleichen preoperativen Variablen. [4, 6] Am Ende der 18-monatigen Beobachtung wurden Patienten mit ECD-vermuteten Restenosierungen einer Venographie, wie auch einer folgenden PTA-Behandlung unterzogen.

Neurologic outcome/Neurologisches Ergebnis

Neurologic outcome was assessed by the nonblinded team of neurologists who followed up the clinical course of associated MS. The outcome measures are those usually used in clinical trials evaluating MS treatment:

Das neurologische Ergebnis wurde vom ungeblindeten Neurologen-Team, welche den klinischen Verlauf der MS bewerteten, vorgenommen. Es wurden die in klinischen Studien zur MS-Behandlung üblichen Ergebnismessungen angewendet:

1. Disease severity. When a treatment evaluation is contemplated, MS severity should be scored by means of the Multiple Sclerosis Functional Composite (MSFC) [21,22] instead of the widely used but insufficiently detailed EDSS. [17] The MSFC gives the comprehensive index Z for scoring the motility of upper and lower extremities as well as cognitive function (Appendix, online only). The same physician (A. M.) performed the MSFC preoperative and postoperative assessment always at the same hour and in the same location and condition.

1. Krankheitsschwere. Wenn eine Behandlungsevaluation betrachtet wird, sollte der MS-Schweregrad durch den Multiple Sclerosis Funcitonal Composite (MSFC) [21, 22] anstatt dem häufig gebrauchten, aber ungenügend detaillierten EDSS-Wert ermittelt werden. Der MSFC gibt einen umfassenden Index Z für die Beweglichkeit der oberen und unteren Extremitäten wie auch der kognitiven Funktion (Online-Anhang). Der gleiche Arzt (A.M.) führte die vor- und nachoperative MSFC-Bewertung immer zur gleichen Zeit, am gleichen Ort und unter gleichen Bedingungen durch.

2. Relapse in RR patients. This clinical variable is expressed by the proportion of patients who were relapse-free at 1 year and by the annualized relapse rate compared with that reported during the 2 years preceding PTA. [23-25]

2. Schübe bei RR-Patienten. Diese klinische Variable wird ausgedrückt durch das Verhältnis von Patienten, die über ein Jahr schubfrei waren und durch die jährlichen Schubrate, verglichen mit dem Wert, der zwei Jahre vor der PTA. [23-25]

3. Quality of life (QOL). This was evaluated by using a validated 54-item questionnaire, the Multiple Sclerosis Quality of Life-54 Instrument, addressed to MS patients and subdivided in two parts evaluating physical and mental status. [26]

3. Lebensqualität (QOL). Diese wurde durch einen validierten 54-Punkte umfassenden Fragebogen ermittelt, dem Multiple Sclerosis Quality of Life-54 Instrument für MS-Patienten. Er ist unterteilt in zwei Teile, sie den physischen und den mentalen Zustand bewerten. [26]

Statistical analysis/Statistische Analyse

Data are expressed as mean and standard deviation. Differences in preoperative and postoperative pressure were assessed with the two-tailed Mann-Whitney test. Differences in QOL and MSFC were assessed with one-way analysis of variance. Differences in the annualized relapse rate and in rate of patients relapse free, as well as in the number of contrast gadolinium positive (Gad+)lesions were assessed by means of two-tailed Fisher exact test. Finally, analysis of recurrent stenoses in the AZY and in the IJVs was performed by the survival curve and Kaplan-Mayer estimation. Values of P .05 were considered to be significant.

Die Daten sind ausgedrückt als Durchschnitte und Standardabweichung. Unterschiede in vor- und nachoperativen Drücken wurden mit dem two-tailed Mann-Whitney Test bewertet. Unterschiede in QOL und MSFC wurden durch eine one-way Analyse der Varianz bewertet. Unterschiede in der jährlichen Schubrate und in der der Rate der schubfreien Patienten, wie auch der Anzahl der Gadolinium positiven (Gad+) Läsionen wurden durch den zweiseitigen Fisher-Exakt-Test bewertet. Die Analyse des Wiederauftretens von Stenosen in AZY und in den IJVs wurden schliesslich durch die Fortbestandskurve und einer Kaplan-Mayer Schätzung bewertet. Werte mit P < 0.05 wurden als signifikant betrachtet.

Results/Resultate

Patient population/Patientenzusammensetzung

Demographics of the patients and baseline MSFC and EDSS scores are given in Table II.

Die demographischen Daten der Patienten und die MSFC Baseline und der EDSS Wert sind in Tabelle II dargestellt.

Table II. Patient demographics

Demographie der Patienten

		MS progression
Variable	All patents/Alle Patienten (n=65)	RR (n=35)	SP (n=20)	PP (n=10)
Age/Alter, y	41.7 ± 12.2	34.8 ± 8.3	46.8 ± 9.7	55.6 ± 12.2
Sex/Geschlecht
Male/Female Männl./Weibl.	30/35	16/19	9/11	5/5
Male/Männlich, %	46 %	46 %	45 %	50 %
MSFC	0.0003 ±0.6	5.5e-18 ±0.7	0 ±0.8	0.001 ±0.5
EDSS	3 ±2.3	1.7 ± 0.9	5 ± 2.2	4.7 ± 2
Disease duration/Krankheitsdauer, y	8.6 ± 7.1	5.1 ± 4.4	14 ± 7.8	9.3 ± 6.3

5.5e-, Infinitesimal negative baseline value of the MSFC; EDSS, Expanded Disability Status Scale; MS, multiple sclerosis; MSFC, Multiple Sclerosis Functional Composite; RR, relapsing-remitting; SP, secondary progressive; PP, primary progressive.

Feasibility and safety of the procedure/Machbarkeit und Sicherheit der Prozedur

All procedures were performed in day surgery and under local anesthesia. The procedure was well tolerated, with a mean VAS score of 3.4±0.3. No operative or postoperative complications, including vessel rupture, thrombosis, or side effects to the contrast media, were recorded. Minor hemorrhages with hematomas at the vascular access sites occurred occasionally. Six patients reported postoperative headache that was transitory and spontaneously resolved. Postprocedural observation lasted an average of 4 hours, and patients were discharged with a compressive dressing in the left groin, the preferred site of vascular access. All patients were administered a prophylactic dose of low-molecular-weight heparin for the subsequent 3 weeks. [27]

Alle Eingriffe wurden ambulant an einem Tag und unter lokaler Anästhesie durchgeführt. Die Eingriffe wurden gut vertragen, mit einem durchschnittlichen VAS Wert-von 3.4±0.3 [Anm.: Skala für nachoperative Schmerzeinschätzung]. Es wurden keine Operations- oder Nachoperationskomplikationen festgestellt, inkl. Gefäßrisse, Thrombosen oder Nebenwirkungen des Kontrastmittels. Kleinere Blutungen mit Hämatomen [Anm.: ?] traten gelegentlich beim vaskulären Eintrittspunkt auf. Sechs Patienten berichteten von Kopfweh nach der Operation, welche jedoch vorübergehend waren und ohne Behandlung verschwanden. Die nachoperative Überwachung dauerte im Durchschnitt vier Stunden und die Patienten wurden durch einen Kompressionsverband bei der linken Leiste entlastet, dem bevorzugten vaskulären Eintrittspunkt. Allen Patienten wurde eine prophylaktische Dosis von Heparin (low-molecular-weight heparin) für die nächsten drei Wochen verschrieben. [27]

Results of selective venography/Resultate der gezielten Venographie

In MS patients, venous stenoses in the main cerebrospinal outflow pathway were never found to be isolated. Rather, they were combined in the IJVs, AZY, and lumbar systems, defining four main patterns of distribution [4]:

Bei MS-Patienten wurden Venenstenosen im cerebrospinalen Hauptabflußweg nie isoliert gefunden. Eher waren sie kombiniert in den IJVs, AZY und dem Lumbalsystem, welche die vier Hauptmuster der Verteilung definieren [4]:

Type A pattern (30%) is characterized by significant stenosis of the proximal AZY or of one of the two IJVs, with a compensatory contralateral IJV that appears with an ample cross-sectional area; it was observed in 10 of 35 RR patients, in five of 20 SP patients, but never in PP patients.

Das Typ A-Muster (30%) ist charakterisiert durch signifikante Stenosen der proximalen AZY oder einer der zwei IJVs, mit einer kompensierenden kontralateralen IJV that appears with an ample cross-sectional area [Anm.: ?]; dieses Muster wurde bei 10 von 35 RR-Patienten, bei fünf von 20-SP Patienten, aber nie bei PP-Patienten beobachtet.

Type B pattern (38%) is characterized by significant stenoses of both IJVs and the proximal azygous; it was observed in 19 of 35 RR patients, in nine of 20 SP patients, and in one of 10 PP patients.

Das Typ B-Muster (38%) ist charakterisiert durch signifikante Stenosen von beiden IJVs und der proximalen Azygos; dieses Muster wurde bei 19 von 35 RR-Patienten, in neun von 20 SP-Patienten und in einem von 10 PP-Patienten beobachtet.

Type C pattern (14%) is characterized by bilateral stenosis in both IJVs, with a normal AZY system; it was observed in four of 35 RR patients, in five of 20 SP patients, but never in PP patients.

Das Typ C-Muster (14%) wird charakterisiert durch bilaterale Stenosen in beiden IJVs, mit einem normalen AZY-System; dieses Muster wurde bei 4 von 35 RR-Patienten, bei fünf von 20 SP-Patienten, aber nie bei PP-Patienten beobachtet.

Type D pattern (18%) is characterized by the multilevel involvement of the AZY and lumbar systems. Association with the IJVs was observed in approximately 50% and caused an additional obstruction in these patients. It was observed in two of 35 RR patients, in one of 20 SP patients, and in nine of 10 PP patients.

Das Typ D-Muster (18%) wird charakterisiert durch ein mehrstufiges Mitwirken der AZY und des Lumbalssystems. Ein Verbindung mit den IJVs wurde zu ungefähr 50% beobachtet und verursachte eine zusätzliche Blockierung bei diesen Patienten. Es wurde bei zwei von 35 RR-Patienten, bei einem von 20 SP- und bei neun von zehn PP- beobachtet.

Table III reports the phlebographic morphology of the truncular venous malformations. Membranous obstructions of the outlet of the AZY into the superior vena cava were the most frequent presentation in this segment (Fig 2). Twisting in the AZY was observed in 12 of 65 patients (Fig 3). Most stenoses in the IJVs were morphologically related to the presence of annulus (Fig 4). Septum was the second most frequent presentation, which also includes malformations of the jugular valve leaflets (Fig 5). In fact, valve cusps were sometimes fixed and immobile, or even inverted with respect to the heart position (Fig 5). Finally, the lumbar veins were rarely affected, and the most frequently observed malformation was agenesia. [4]

Tabelle III zeigt die phlebographische Morphologie der trunkularen venösen Mißbildungen [Anm.: truncular scheint von trunc zu kommen, also "Stamm", http://www.thisisms.com/ftopict-9075.html, entspricht etwa: der Venenmißbildungen im Bereich zwischen Kopf und Bauch]. Membranenbehinderungen beim Abfluß der AZY in die obere Vena cava waren die häufigsten Vorkommnisse in diesem Abschnitt (Fig 2). Verdrehungen der AZY wurden bei 12 von 65 Patienten beobachtet (Fig 3). Die meisten Stenosen der IJVs standen morphologisch in Beziehung mit der Vorhandensein eines Annulus [Anm.: ringförmige Verengung der Venen] (Fig 4). Ein Septum [Anm.: Septum ist eine dünne Scheidewand, welche zwei Aushöhlungen oder Mengen von weicheren Gewebe von einander trennt] war das zweithäufigste Vorkommnis, welches auch die Mißbildung der Drosselvenenklappenflügel einschließt (Fig 5). Vielmehr, die Klappenspitzen waren manchmal fixiert und immobil, oder teilweise sogar verkehrt bezogen zur Herzposition (Fig 5). Schließlich, die Lumbalvenen waren selten betroffen, als häufigste Mißbildung wurde die Agnesie [Anm.: Fehlen eines Organs] beobachtet. [4]

Table III. Morphology and location of the stenosing venous truncular malformations 
                   Normal                    Septum/valve                             Membranous
                                                              Hypoplasia(a)
Location           segment     Annulus       malformation                    Twisting obstruction Agenesis
AZY, No.               9           0               9               6             0        31         0
Distal AZY, No.b      50           0               0               3            12          0        0
Lumbar, No.           59           0               0               1             0          0        5
IJV-r, No.            13          18              30               4             0          0        0
IJV-l, No.             4          34              28               4             0          0        0


Tabelle III. Morphologie und Lokalisation der stenosierenden venösen trunkularen Missbildungen

Lokalisation     Normal  Annulus  Septum/    Hypo-    Ver-    Membran   Agensie
                                  Klappen-   plasie   dreh-             Behinder-
                                  mißbild.   (a)      ung               ung
AZY, Anz.        9       0        9          6        0       31        0
Distal AZY, (b)  50      0        0          3        12      0         0
Lumbar, Anz.     59      0        0          1        0       0         5
IJV-r, Anz.      13      18       30         4        0       0         0
IJV-l, Anz.      4       34       28         4        0       0         0

AZY, Azygous; IJV-l, internal jugular vein, left [Anm.: innere linke Drosselvene]; IJV-r, internal jugular vein, right [Anm.: innere rechte Drosselvene].
a  Hypoplasie kann mit anderen Missbildungen in  AZY und in der IJV-l kombiniert sein.
b  Distale AZY ist unterhalb des Bogens gedacht [Anm.: is intended below the arch].

Vascular outcome/Vaskuläres Ergebnis

Values of venous pressure in segments showing a stenosis were more elevated but not significantly different from those that showed a normal venogram. In contrast, postoperative pressure values were significantly lower in all segments (P < .0001). Figure 6 lists the preoperative and postoperative pressure values measured in cm H2O in the AZY and in both IJVs.

Die Venendruckwerte in den Segmenten mit Stenosen waren erhöht, aber nicht signifikant verschieden von jenen Segmenten mit einem normalen Venogramm. Im Gegensatz dazu waren die nachoperativen Druckwerte signifikant niedriger in allen Segmenten (P < 0,0001). Die Fig. 6 listet die vor- und nachoperativen Druckwerte auf, gemessen in cm H20 in der AZY und in beiden IJVs.

The patency rate was strictly dependent on the type and location of the truncular venous malformations that have been described. PTA showed the best outcome in the AZY, with a cumulative rate of 96%, including procedures for membranous obstructions, twisting, and hypoplasia (Fig 7). Particularly, membranous obstructions showed 100% patency rate (Fig 1). Twisting was observed in 12 of 65 patients, and in one patient was not successfully resolved by means of simple PTA but required placement of a metallic, self-expanding stent having a diameter of 12 mm and a length that varied according to the patient’s anatomy picture (Fig 3), whereas a second case retwisted. Hypoplasia favorably responded in five of six patients (Fig 2).

Die Durchlässigkeitsrate war strikt abhängig vom Typ und dem Ort der trunkulären Venenmissbildungen [Anm.: truncular venous malformations, dies ist wahrscheinlich gemeint zum Unterscheiden von Venenmißbildungen in anderen Körperregionen, z.B. Beinen, ich stelle mir trunkular als "Rumpf-" vor] welche beschrieben wurden. Die PTA zeigte das beste Ergebnis bei der AZY, mit einem kumulierten Wert von 96%, welche die Prozeduren für Membranbehinderungen, Verdrehungen und Hypoplasie (Fig 7) einschliesst. Insbesondere zeigten Membranenbehinderungen eine 100%-Durchlässigkeitsrate (Fig 1). Verdrehungen wurden bei 12 von 65 Patienten festgestellt und bei einem Patienten konnte sie nicht erfolgreich mit einer einfacher PTA behoben werden, sondern durch die Platzierung eines metallenen selbstdehnenden Stents, mit einem Durchmesser von ≥12 mm und einer Länge, die zum anatomischen Bild des Patienten paßte (Fig 3), während ein zweiter Fall sich wieder verdrehte [Anm.: hier ist mir die Logik nicht ganz klar im Orgiginal]. Die Hypoplasie schlug positiv bei fünf von sechs Patienten an (Fig 2). [Anm.: Hypoplasia favorably responded in five of six patients. Die Logik ist mir hier mit der Hypoplasise nicht klar.]

The real problem was primary patency after the PTA technique at the level of the IJVs. The survival curve of Fig 7 shows the cumulative distribution of restenosis at 18 months (47%), with an overall patency rate of 53%. The curve indicates the peak of restenosis occurrence at about 8 to 9 months after the procedure. The risk of restenosis in the IJVs was 16-fold higher compared with the AZY after PTA in CCSVI cases (odds ratio [OR], 16; 95% confidence interval [CI], 3.5-72.5 P .0001).

Das wirkliche Problem war primär die Durchlässigkeit nach der PTA-Technik auf der Stufe der IJVs. Die Fortbestandskurve in Fig 7 zeigt die kumulierte Verteilung der Restenosen nach 18 Monaten (47%), mit einer totalen Durchlässigkeitsrate von 53%. Die Kurve zeigt den Höchstwert der Restenosierung bei ungefähr acht bis neun Monaten nach der Behandlung. Das Risiko der Restenosierung der IJVs ist 16-fach höher, verglichen mit der AZY nach der PTA bei CCSVI-Fällen (Chancenverhältnis [OR], 16; 95% Vertrauensintervall [CI], 3.5-72.5, P < 0,0001).

Fig 3: Die gezielte Venographie zeigt (A) eine dramatische Verdrehung der Azygosvene genau unterhalb des Bogens mit einem Reflux Richtung Rücken und (B) die endovaskuläre Korrektur durch eine Stenteinfügung und das Verschwinden des Refluxes.

Fig 4: A, die gezielte Venographie zeigt eine geschlossene annulare [Anm.: Annulus] Stenose der proximalen linken inneren Drosselvene (Pfeil). B, PTA wurde durchgeführt durch road map facility [Anm.: ?]. C, die gezielte Venographie zeigt das nachoperative Resultat.

Neurologic outcome/Neurologisches Ergebnis

Outcomes for disease severity, relapse in RR patients, MRI outcome measures, and QOL were evaluated:

Die Resultate für Krankheitsschwere, Schübe bei RR-Patienten, MRI-Messungen und QOL wurden bewertet:

• Disease severity: In RR patients, the MSFC showed highly significant improvement at 18 months (P<.008; Table IV). MSFC showed significant although limited improvement after the first 6 months in both PP and in SP clinical courses, but at 18 months showed no improvement respect to baseline (Table V).

  • Krankheitsschwere: Bei RR-Patienten zeigte die MSFC-Skala eine hochsignifikante Verbesserung nach 18 Monaten (P<0,008; Tabelle IV). Die MSFC-Skala zeigte signifikante, jedoch eingeschränkte Verbesserungen nach den ersten sechs Monaten sowohl bei SP- als auch PP-Verläufen, jedoch war nach 18 Monaten keine Verbesserung gegenüber dem Ausgangszustand festzustellen (Tabelle V).

• Relapse in RR patients: The rate of patients who were relapse-free in the year preceding endovascular treatment was only 27%, highly significantly different from the 50% assessed in the postoperative outcome (Table IV), whereas the annualized relapse rate (comparing rate of relapse before and after PTA) was not significantly different in the RR patients (Table IV). Finally, all RR patients with postprocedural patency of the IJVs and AZY were always relapse-free.

  • Schübe bei RR-Patienten: Die Rate der schubfreien Patienten im Jahr vor der endovaskulären Behandlung war nur 27%, hochsignifikant unterschiedlich zu den 50%, die nachoperativen festgestellt wurden (Tabelle IV), wohingegen die jährliche Schubrate (verglichen mit der Schubrate vor und nach der PTA) nicht signifikant anders war bei den RR-Patienten (Tabelle IV). Jedoch blieben alle RR-Patienten, bei denen nach der Operation die IJVs und die AZY durchlässig waren, immer schubfrei.

• MRI outcome measure: The rate of patients with active gadolinium-enhanced lesions at MRI decreased significantly from 50% to 12% (P<.0001; Table IV.

  • MRI-Resultate: Die Rate der Patienten mit aktiven Gadolinium-anreichernden Läsionen im MRI verringerte sich signifikant von 50% auf 12% (P <0,0001; Tabelle IV).

• QOL: In RR patients, mental and physical QOL improved significantly (P<.001 and P<.003, respectively; Table IV). In PP and SP patients, QOL showed limited mental and physical improvement after the first 6 months but not at 18 months (Table V).

  • Lebensqualität (QOL): Bei RR-Patienten verbesserte sich die mentale und physische QOL signifikant (P <0,001 und P <0,003, beziehungsweise; Tabelle IV). Bei PP- und SP-Patienten zeigte der QOL begrenzte mentale und physische Verbesserungen nach den ersten sechs Monaten, aber nicht nach 18 Monaten (Tabelle V).

Fig 5.: Die gezielte Venographie zeigt (A) das Septum der rechten inneren Drosselvene und (B) das Septum der rechten inneren Drosselvene mit einem signifikanten Kollateral [Anm.: alternativer Fluss].

Fig 6.: Die Venendrücke verkleinerten sich nachoperativ signifikant. Die Werte sind als Durchschnitt mit Standardabweichung dargestellt (Fehlerbalken). *** P <.001.

Table IV:

    Variable                      Vor-PTA           18-Monate FU     P
    Jährliche Schubrate           0.9 ± 0.8         0.7 ± 1          .11
    Schubfreie Patienten, %       27                50               <.0014
    Patienten mit MRI Gad+
    Läsionen, % (a)               50                12               <.0001
    MSQOL PHC, Durchschnitt
    und Standardabweichung (b)    66 ± 18           84 ± 16          .0097
    MSQOL MHC, Durchschnitt
    und Standardabweichung (c)    61 ± 22           82 ± 13          .003
    MSFC, Durchschnitt
    und Standardabweichung (d)    5.5e-18 ± 0.7     0.65 ± 0.5       .008

    5.5e-, Infinitesimal negative baseline value of the MSFC; FU, follow-up [Anm.: Beobachtung]; NS, not significant; PTA, percutaneous transluminal angioplasty.
    a
      Magnetic resonance imaging-active gadolinium-enhanced lesions.
    b
      MSQOL PHC: Score of physical health component of the Multiple Sclerosis Quality of Life 54-item Instrument.
    c
      MSQOL MHC: Score of mental health component of the Multiple Sclerosis Quality of Life 54-item Instrument.
    d
      MSFC: Multiple Sclerosis Functional Composite a disability scale expressed by the Zeta score, which integrates evaluation of the motility of the upper and lower extremities with cognitive function.

Table V:

    Status              Vor-PTA        18-Monate FU     P
    SP
      MSQOL PHC (a)     47 ± 12        62 ± 16          <.08
      MSQOL MHC (b)     65 ± 3         70 ± 18          >.10
      MSFC (c)          0 ± 0.8        0.5 ± 0.6        >.10
    PP
      MSQOL PHC         53 ± 13        66 ± 12          <.03
      MSQOL MHC         60 ± 15        78 ± 9           <.01
      MSFC              0.001 ± 0.5    0.04 ± 0.6       >.10

    FU, Follow-up [Anm.: Beobachtung]; NS, not significant; PP, primary progressive course; PTA, percutaneous transluminal angioplasty; SP, secondary progressive course.
    a
    MSQOL PHC: Score of physical health component of the Multiple Sclerosis Quality of Life 54-item Instrument.
    b
      MSQOL MHC: Score of mental health component of the Multiple Sclerosis Quality of Life 54-item Instrument.
    c
    MSFC: Multiple Sclerosis Functional Composite, a disability scale expressed by the Zeta score, which integrates evaluation of the motility of the upper and lower extremities with cognitive function.

DISCUSSION/DISKUSSION

Chronic venous diseases and CCSVI associated with MS have many similarities in the molecular and physiologic mechanisms involved in iron-mediated disease development. In chronic venous disease, the chain is triggered by altered venous hemodynamics with consequent disturbed microcirculation, bringing about erythrocyte extravasation MS, extracranial venous obstruction presumably overloads cerebral microcirculation because histology confirms erythrocyte extravasation in brain plaques of MS just at the perivenular level. [28, 29]

Chronische venöse Krankheiten und CCSVI, welche mit MS in Verbindung gebracht wird, haben viele Ähnlichkeiten bei den involvierten molekularen und physiologischen Mechanismen in der Eisen-vermittelten Krankheitsentwicklung. Bei chronischen venösen Krankheiten wird die Kette durch veränderte venöse Hämodynamik mit einer nachfolgenden gestörten Microzirkulation ausgelöst, welche etwa eine Erythrozyten-Extrastavation [Anm.: "Überlaufen/Austreten von roten Blutkörperchen"] als primäre Quelle für Eisenablagerungen zur Folge hat. Bei CCSVI, was mit MS in Verbindung gebracht wird, überlasten die extracranialen venösen Behinderungen mutmasslich die cerebrale Mikrozirkulation, die Erythrozyten-Extrastavation wird durch die Histologie bei den Gehirn-Plaques von MS auf genau perivenularen Niveau bestätigt. [28, 29]

CCSVI is a vascular picture characterized by venous obstructive lesions affecting the main extracranial cerebral venous outflow pathways. Selective venography enabled us to perform a first treatment of the identified venous obstructive lesion at the time of the diagnostic evaluation by means of balloon angioplasty in 65 consecutive patients affected by CCSVI. [4] We observed the patients for 18 months, monitoring the vascular and neurologic outcomes of associated MS. The main finding of our study is that endovascular treatment of CCSVI by means of simple PTA Is feasible and safe. The procedure is well tolerated and produces a negligible rate of minor complications.

CCSVI ist ein vaskuläres Phänomen durch venöse blockierende Läsionen, die die extracranialen cerebralen venösen Hauptabflusswege beeinträchtigen. Gezielte Venographie ermöglichte uns eine erste Behandlung der identifizierten venösen blockierenden Läsionen zur Zeit der diagnostischen Evaluation mittels Ballon-Angioplastie bei 65 zufällig aufeinanderfolgenden von CCSVI betroffenen Patienten auszuführen. [4] Wir beobachteten die Patienten 18 Monate lang und überwachten die vaskulären und die neurologischen Ergebnisse in Verbindung mit MS. Die Haupterkenntnis unserer Studie ist, dass die endovaskuläre Behandlung von CCSVI durch simple PTA machbar und sicher ist. Die Prozedur wird gut vertragen und erzeugt eine vernachlässigbare Rate von kleinen Komplikationen.

Venous pressure measurement is a key point in our study. With patients supine, values of pressure recorded in segments showing a stenosis were more elevated but not significantly different from those registered in segments with a normal venogram. This result is not surprising. All patients presented stenoses, although differently located, in a freely communicating venous tree. Presumably, this affects the measurements in venous segments with no evidence of stenoses.

Venendruckmessung ist ein Schlüsselpunkt in unserer Studie. Die bei auf dem Rücken liegenden Patienten aufgenommenen Druckwerte in Abschnitten mit Stenosen waren höher, aber nicht signifikant verschieden zu aufgenommenen Werten in Abschnitten mit einem normalen Venogramm. Dieses Resultat ist nicht überraschend. Alle Patienten zeigten Stenosen, wenn diese auch an verschiedenen Orten lokalisiert sind, die zum selben frei kommunizierenden venösen Baum gehören. Dieser Umstand beeinflußt vermutlich die Messungen in venösen Segmenten ohne Anzeichen von Stenosen.

In contrast, pressure in the AZY and in the IJVs was previously measured as being significantly higher in patients vs controls, testifying to the hemodynamic significance of venous obstruction. [4] In the present study, PTA significantly decreased venous pressure in all the treated segments (Fig 6), immediately correcting one of the more obvious hemodynamic variables.

Demgegenüber waren die vorher gemessenen Drücke in AZY und den IJVs signifikant höher bei Patienten, als bei Kontrollpersonen, was die hämodynamische Signifikanz von venösen Behinderungen bezeugt. [4] Die in dieser Studie präsentierte PTA verringerte die venösen Drücke in allen behandelten Abschnitten (Fig 6) signifikant, eine oder mehrere von den offensichtlicheren venösen Parametern wurden sofort korrigert.

Our findings are consistent with a role of venous hypertension in the complex pathogenesis of MS, which has only been hypothesized to date. [30,31] Raised venous pressure can stretch vein walls sufficiently to separate the tight junctions between the endothelial cells that form the blood– brain barrier. [32] Colloids and erythrocytes can then pass through the exposed porous basement membranes and participate in the inflammatory process. [28,29]

Unsere Erkenntnisse sind konsistent zu der Rolle der venösen Hypertonie in der komplexen Pathogenese von MS, welche bis heute nur hypothetisch ist. [30, 31] Ein erhöhter venöser Druck kann die Venenwand genügend dehnen, um die enge Verbindung zwischen den endothelialen Zellen, welche die Bluthirnschranke bilden, zu lösen. [32] Kolloide und rote Blutkörperchen können dann durch die entblößte poröse Basismembrane dringen und am Entzündungsprozess teilnehmen. [28, 29]

Fibrin cuff, the histologic marker of venous hypertension in chronic venous insufficiency of the lower limbs, [33] has been also demonstrated in the veins of the plaques of MS. [28,29]

Fibrinmanschetten, welche das histologischen Kennzeichen für venöse Überdrücke bei chronischer venöser Insuffizienz [CVI] der unteren Extremitäten ist, [33] wurden auch in Venen von MS-Plaques gezeigt. [28, 29]

In addition, as previously reported, the four patterns of venous obstruction are differently distributed among the categories of MS patients. A distribution among the A, B, and C patterns of CCSVI was found in 83% of RR patients PP patients. Thus in the PP course of MS, characterized by a plaque topography in the spinal cord, the stenoses were found just in the veins draining the spinal cord. [4] This suggests that the pattern of CCSVI influences the distribution of lesions and the clinical course of MS, contributing to also explain, as will be discussed, the different postoperative outcomes in the three subgroups of MS patients.

Zusätzlich zu den früher vorgestellten vier Mustern der venösen Behinderungen wurden verschiedene Zuordnungen zu den MS-Kategorien festgestellt. Ein Vorkommen eines der A-, B- und C-Muster von CCSVI wurde bei 83% der RR-Patienten und bei 92% der SP-Patienten gefunden, wohingegen der Typ D bei 90% der PP-Patienten gefunden wurde. Beim MS-Verlauf von PP, welcher durch eine Plaquetopographie im Rückenmark charakterisiert ist, wurden die Stenosen in den Venen, welche das Rückenmark drainieren, gefunden. [4] Dies deutet an, dass die Muster von CCSVI die Verteilung der Läsionen und den klinischen Verlauf der MS beeinflussen. Dies trägt auch zur Erklärung der verschiedenen nachoperativen Ergebnisse der drei Subgruppen von MS-Patienten bei, wie wir nun besprechen.

Second, the vascular outcome measure of the AZY treatment appears to be quite promising.

Zweitens, das vaskuläre Resultat der AZY-Behandlung erscheint vielversprechend.

The subsequent long-term postoperative course depended on the segment and the morphology of the venous malformation. The AZY was affected in 86% of patients, mostly involving membranous obstruction of the junction with the superior vena cava or twisting, or less frequently, septum and hypoplasia (Table III). ECD showed reflux or outflow block, or both, in the VVs in such cases, confirmed by venography that documented the morphology of the AZY obstruction as well as a reflux directed downward and also towards the spine (Fig 2). [4] Membranous obstruction of the outlet was observed in nearly half of the patients, and our study demonstrated an effective treatment by means of simple PTA, followed by an 18-month patency rate of 100%. The membranous obstructions morphologically resemble the membranous obstruction of the inferior vena cava described in patients with primary Budd-Chiari syndrome, and our results seem to be comparable with the successful rate reported after PTA at that level. [18,19,34]

Die nachfolgenden langfristigen nachoperativen Verläufe sind abhängig von den betroffenen Abschnitten und der Morpholgie der venösen Missbildungen. Die AZY war bei 86% der Patienten betroffen, meistens einhergehend mit membranösen Behinderungen bei der Verbindung mit der oberen Vena cava oder einer Verdrehung oder, weniger häufig, einem Septum oder einer Hypoplasie (Tabelle III). Ein ECD zeigt in solchen Fällen einen Reflux oder eine Abflußblockierung oder beides in den VVs, dies wird durch Venographie bestätigt, welche die Morphologie der AZY-Behinderung, wie auch einen Reflux in Abwärtsrichtung und auch in Richtung Wirbelsäule dokumentiert (Fig 2). [4] Membranöse Behinderungen beim Abfluß wurden in fast der Hälfte der Patienten beobachtet und unsere Studie zeigte eine effektive Behandlung mittels einer einfachen PTA, die eine 18-monatigen Durchlässigkeitsrate von 100% zur Folge hatte. Die membranöse Behinderung ähnelt morphologisch der membranösen Behinderung der unteren Hohlvene [Anm.: inferior vena cava], welches bei Patienten mit dem primären Budd-Chiari Syndrom [Anm.: http://de.wikipedia.org/wiki/Budd-Chiari-Syndrom] beschrieben ist. Unsere Resultate scheinen vergleichbar mit den berichteten Erfolgsraten bei den PTA in diesem Bereich zu sein. [18, 19, 34]

Similar venous strictures, sometimes complicated by subsequent venous thrombosis, have also been described 0and successfully treated in the inferior vena cava and in the iliac veins. [19]

Ähnliche venöse Verengungen, manchmal verkompliziert durch nachfolgende venöse Thrombosen, wurden auch in der unteren Hohlvene und in der Vena iliaca beschrieben und erfolgreich behandelt. [19]

As for their origin, this area is considered to be prone to developmental anomalies such as membranous obstructions and strictures. Parts of the formative venous network disappear or remain as embryonic rudiments; other parts are recognizable in the adult as named structures, such as the azygos, hemiazygos, accessory hemiazygos, and thoracolumbar veins. [19]

Bezüglich deren Entstehung wird dieser Bereich als anfällig für die Entwicklung von solchen membranösen Behinderungen und Verengungen betrachtet. Teile dieses gestalteten venösen Netzwerks verschwinden oder verbleiben als embryonales Rudiment; andere Teile sind erkennbar bei Erwachsenen als benannte Strukturen, wie zum Beispiel die azygos, hemiazygos, accessory hemiazygos und die thracolumbar Venen. [19]

We need further studies to definitely elucidate if the malformations we observed can be considered of congenital or developmental origin. If this hypothesis should be confirmed, we cannot consider CCSVI as a simple disease association but rather a potential trigger for MS development.

Wir benötigen weitere Studien, um definitiv zu klären, ob die Mißbildungen, welche wir beobachteten, in der Entstehung als angeboren oder als entwickelt betrachtet werden müssen. Wenn die Hypothese bestätigt werden sollte, können wir CCSVI nicht als simpler Krankheitszusammenhang mit MS betrachten, sondern eher als potentiellen Auslöser für die Entwicklung einer MS.

AZY twisting is a venous malformation that has never been previously reported, to our knowledge. PTA was successful in reverting AZY twisting in 11 of 12 patients, whereas in one patient, stent insertion was required to eliminate and repair twisting (Fig 3). Among the remaining 11 patients, the AZY retwisted in one patient at 6 months. The patency rate was also satisfactory for PTA treatment of azygous hypoplasia in five of six patients, yielding a cumulative patency rate of 96% at 18 months (Fig 7).

AZY-Verdrehung ist eine venöse Missbildung, über die gemäss unserem Wissen bisher noch nie berichtet wurde. Die PTA war erfolgreich bei Lösen der AZY Verdrehungen bei 11 von 12 Patienten, wohingegen bei einem Patienten eine Stenteinführung notwendig wurde um die Verdrehung zu eliminieren und zu reparieren (Fig 3). Unter den verbleibenden 11 Patienten verdrehte sich die AZY bei einem Patienten nach sechs Monaten wieder. Die Durchlässigkeitsrate war auch für die PTA Behandlung der azygos Hypoplasie in fünf von sechs Patienten zufriedenstellend, enthaltend eine kumulierte Durchlässigkeitsrate von 96% nach 18 Monaten (Fig 7).

In 12 patients, the AZY system presented stenoses at several points and even aspects of agenesis of the lumbar plexuses (18%). It is noteworthy that such presentation was significantly associated with the PP course, with MS plaques distributed in the spinal cord. [4] This malformation, of course, was not treated, probably explaining the worse results obtained in these patients with respect to the RR course.

Das AZY-System zeigte bei 12 Patienten Stenosen an mehreren Punkten und sogar Erscheinungen von Agnesie des lumbalen Plexus (18%). Es ist bemerkenswert, daß eine solche Erscheinung signifikant mit dem PP-Verlauf mit-MS Plaques, verteilt im Rückenmark, in Verbindung steht. [4] Diese Mißbildung wurde natürlich nicht behandelt, was wahrscheinlich die schlechteren Ergebnisse bei diesen Patienten im Vergleich mit dem RR-Verlauf erklärt.

PTA results for primary patency at the level of the IJVs were much less positive. IJVs were stenosed unilaterally or bilaterally in 59 of 65 patients (91%). The stenoses were most frequently annulus (Fig 3), followed by septum/valve malformations (Fig 5). Restenosis recurred in 47% of patients overall. Cumulative survival curves demonstrate that such negative outcomes occurred more frequently 8 to 9 months after the initial procedure.

Die PTA-Resultate für die primäre Durchlässigkeit auf der Höhe der IJVs waren viel weniger positiv. Die IJVs waren einseitig oder beidseitig bei 59 von 65 Patienten (91%) stenosiert. Die Stenosen waren am häufigsten Annulus (Fig 3) gefolgt von Septum/Venenklappen Mißbildungen (Fig 5). Bei insgesamt 47% dieser Patienten traten Restenosierung auf. Die kumulierte Fortbestandskurve zeigte, daß ein solches negatives Ergebnis häufiger nach acht bis neun Monaten nach der initialen Prozedur vorkam.

The logical alternative would be stent insertion. [34] However, we refrained from using this option due to the absence on the market of dedicated devices of the proper size and length. Adapting existing stents at the level of the IJVs could increase the risk of pulmonary migration and displacement, thus affecting venous outflow from the upper extremity.

Die logische Alternative würde die Stenteinsetzung sein. [34] Wir haben von dieser Option wegen Fehlens spezieller Hilfsmittel mit richtiger Größe und Länge abgesehen. Eine Anpassung existierender Stents auf der Höhe der IJVs könnte das Risiko von pulmonaler Migration und Verschiebung vergrößern und folglich den venösen Abfluß der oberen Extremitäten beeinträchtigen.

We are currently evaluating the secondary patency in the same cohort in which we performed a second treatment at the end of the follow-up using a high-pressure (20 atm) balloon. Another possible option could be open surgery, especially in patients who experienced clinical and MRI benefits after PTA, followed by worsening or relapse, or both, with concomitant restenosis.

Wir bewerten zur Zeit die sekundäre Durchlässigkeit bei der Patientengruppe, bei der eine zweite Behandlung am Ende der Beobachtungsperiode mittels eines Hochdruck-Ballons (20 atm) durchgeführt wurde. Eine andere Möglichkeit könnte ein offener Eingriff sein, speziell bei Patienten, welche klinisch und im MRI nach der PTA profitierten, gefolgt von einer Verschlechterung oder einem Schub, oder beidem, mit gleichzeitiger Restenosierung.

The third and very intriguing aspect of this study is the favorable neurologic outcome in associated MS. This was particularly evident in the RR group, who had a severely reduced MSFC score before the treatment. The MSFC results in this group improved significantly, which was confirmed by the parallel improvement in QOL. The rate of patients who were relapse-free increased significantly, whereas the annualized relapse rate did not (Table IV). It is of great interest and should be emphasized that no relapses were detected in patients with satisfactory reversal of the CCSVI condition, in terms of stable patency either of the IJVs or of the AZY (Fig 7).

Der dritte und sehr faszinierende Aspekt dieser Studie ist das vorteilhafte neurologische Ergebnis in Verbindung mit MS. Dies war besonders augenscheinlich in der RR-Gruppe, welche einen stark reduzierten MSFC-Wert vor der Behandlung hatte. Die MSFC-Resultate in dieser Gruppe verbesserten sich signifikant, welches auch durch eine parallele Verbesserung des QOL bestätigt wurde. Die Rate der Patienten, welche schubfrei war erhöhte sich signifikant, wohingegen die jährliche Schubrate dies nicht tat (Tabelle IV). Es ist von großem Interesse und sollte hervorgehoben werden, daß keine Schübe mehr bei Patienten auftraten, mit zufriendenstellender Behebung des CCSVI-Zustandes hinsichtlich der stabilen Durchlässigkeit, entweder der IJVs oder der AZY (Fig 7).

Fig 7: Die Kaplan-Meier Schätzung zeigt (links) die kumulierte Durchlässigkeitsrate bei den inneren Drosselvenen (IJVs) und (rechts) bei der Azygos (AZY) nach 18 Monaten Beobachtung.

This favorable neurologic outcome was also confirmed by the significant reduction in Gad lesions on the 1-year MRI; however, our open-label design requires caution in evaluating this finding. MRI was not always performed with the same instrument, followed the same protocol, or was at the same intervals. This shortcoming is linked with the open-label design of our study and also that we treated patients at the time of diagnostic venography.

Dieses günstige neurologische Ergebnis wurde auch durch eine signfikante Reduktion der Gad+-Läsionen bei der 1-Jahres MRI-Evaluation bestätigt; aber unser open-label-Design verlangt Vorsicht bei der Interpretation der Ergebnisse. Das MRI wurde nicht immer mit dem gleichen Gerät, nach dem selben Protokoll oder zu gleichen Intervallzeitpunkten ausgeführt. Diese Unzulänglichkeit ist mit dem open-label Design unserer Studie und dem Umstand, dass wir die Patienten zum Zeitpunkt der diagnostischen Venographie behandelten, geschuldet.

Another influential factor of the favorable outcome of our RR group could be the continuing immunomodulating treatment, which is well known to be capable of significantly reducing relapse rates as well as MRI-detectable Gad lesions. [35,36 It does, however, appear that endovascular treatment of concomitant CCSVI may have an additional benefit on lesions activity.

Ein anderer Einflußfaktor der günstigen Ergebnisse der RR-Gruppe könnte die weiterführende immunmodulatorische Behandlung sein, welche bekannt dafür ist, die Zahl der Schübe, wie auch die MRI erkennbaren Gad+-Läsionen signifikant zu reduzieren. Es scheint jedoch, daß eine endovaskuläre Behandlung bei begleitender CCSVI einen zusätzlichen Gewinn bezüglich der Läsionsaktivität sein könnte.

The neurologic outcomes in the PP and SP groups were certainly less significant and promising. However, because PP currently lacks any effective treatment, the significant improvement in physical QOL warrants further evaluation.

Das neurologische Ergebnis bei den PP und den SP Gruppen war sicher weniger signifikant und aussichtsreich. Weil jedoch bei PP zur Zeit irgendeine effektive Behandlung fehlt, rechtfertigen die signifikanten Verbesserungen im physischen QOL eine weitere Evaluation.

It will be interesting to know, when available, the evaluation of secondary patency in the group of 30 patients who underwent PTA a second time due to restenosis of the IJV.

Es wird interessant sein zu wissen, wenn diese Daten verfügbar sein werden, was die Auswertung der sekundären Durchlässigkeit bei der Gruppe der 30 Patienten ist, welche sich ein zweites Mal einer PTA wegen Restenosierung der IJVs unterzogen haben.

The major shortcoming of our study is that is not a blinded study. There is a great possibility that bias could be playing an important role in trying to find hope for the treatment of this chronic disease. However, these data will be fundamental in planning a multicenter randomized, controlled trial, with blinded assessors of the neurologic outcome. This trial should compare two groups of RR patients, one arm treated pharmacologically, and the other in which endovascular treatment of the associated CCSVI is added to the pharmacologic treatment.

Der größte Mangel unserer Studie ist, dass es keine geblindete Studie ist. Es gibt eine grosse Wahrscheinlichkeit, dass die Voreingenommenheit, beiim Versuch, Hoffung in der Behandlung einer chronischen Krankheit zu finden, eine wichtige Rolle spielt. Diese Daten werden jedoch entscheidend bei der Planung einer kontrollierten, multizentrischen randomisierten Studie, mit geblindeten Begutachtern des neurologischen Ergebnisses sein. Diese Studie sollte aus zwei Gruppen von RR-Patienten bestehen, eine Gruppe wird pharmakologisch behandelt und eine andere, bei der die verbundene CCSVI zusätzlich zur pharmakologischen Behandlung endovaskulär behandelt wird.

AUTHOR CONTRIBUTIONS/Autorennachweis

• Conception and design: PZ, FS
• Analysis and interpretation: PZ, RG, FS
• Data collection: PZ, RG, EM, AM, SG, IB, FS
• Writing the article: PZ, RG, AM
• Critical revision of the article: PZ, RG, FM, FS
• Final approval of the article: PZ, RG, EM, AM, SG, IB, FM, FS
• Statistical analysis: PZ, AM
• Obtained funding: PZ, FM
• Overall responsibility: PZ

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Submitted Jun 11, 2009; accepted Jul 23, 2009.

Erhalten am 11. Juni 2009; akzeptiert am 23. Juli 2009.

Additional material for this article may be found online at www.jvascsurg.org.

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Tabelle IV. Änderungen vor und nach der Behandlung im klinischen Verlauf, MRI, Lebensqualität und Behinderungswerte bei RR Patienten

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   Variable                      Vor-PTA           18-Monate FU     P
   Jährliche Schubrate           0.9 ± 0.8         0.7 ± 1          .11
   Schubfreie Patienten, %       27                50               <.0014
   Patienten mit MRI Gad+
   Läsionen, % (a)               50                12               <.0001
   MSQOL PHC, Durchschnitt
   und Standardabweichung (b)    66 ± 18           84 ± 16          .0097
   MSQOL MHC, Durchschnitt
   und Standardabweichung (c)    61 ± 22           82 ± 13          .003
   MSFC, Durchschnitt
   und Standardabweichung (d)    5.5e-18 ± 0.7     0.65 ± 0.5       .008

   5.5e-, Infinitesimal negative baseline value of the MSFC; FU, follow-up [Anm.: Beobachtung]; NS, not significant; PTA, percutaneous transluminal angioplasty.
   a
     Magnetic resonance imaging-active gadolinium-enhanced lesions.
   b
     MSQOL PHC: Score of physical health component of the Multiple Sclerosis Quality of Life 54-item Instrument.
   c
     MSQOL MHC: Score of mental health component of the Multiple Sclerosis Quality of Life 54-item Instrument.
   d
     MSFC: Multiple Sclerosis Functional Composite a disability scale expressed by the Zeta score, which integrates evaluation of the motility of the upper and lower extremities with cognitive function.

Tabelle V. Änderungen vor und nach der Behandlung bei der Lebensqualität und Behinderungswerte bei SP und PP

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   Status              Vor-PTA        18-Monate FU     P
   SP
     MSQOL PHC (a)     47 ± 12        62 ± 16          <.08
     MSQOL MHC (b)     65 ± 3         70 ± 18          >.10
     MSFC (c)          0 ± 0.8        0.5 ± 0.6        >.10
   PP
     MSQOL PHC         53 ± 13        66 ± 12          <.03
     MSQOL MHC         60 ± 15        78 ± 9           <.01
     MSFC              0.001 ± 0.5    0.04 ± 0.6       >.10

   FU, Follow-up [Anm.: Beobachtung]; NS, not significant; PP, primary progressive course; PTA, percutaneous transluminal angioplasty; SP, secondary progressive course.
   a
   MSQOL PHC: Score of physical health component of the Multiple Sclerosis Quality of Life 54-item Instrument.
   b
     MSQOL MHC: Score of mental health component of the Multiple Sclerosis Quality of Life 54-item Instrument.
   c
   MSFC: Multiple Sclerosis Functional Composite, a disability scale expressed by the Zeta score, which integrates evaluation of the motility of the upper and lower extremities with cognitive function.

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