Widerspruchsschreiben vom 23.02.2013

Techniker Krankenkasse
Servicezentrum Pföegeleistungen
01061 Dresden

Geschäftszeichen V525317356 S632052

23. Februar 2013

Herrn
Oliver Lenz
Carl-von-Ossietzky-Str. 6
14471 Potsdam

Leistungen der häuslichen Pflege

Sehr geehrter Herr Lenz,

Sie haben Widerspruch gegen unsere Entscheidung vom 19. November 2012 eingelegt.

Wir haben dies zum Anlass genommen, uns erneut mit dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung zu beraten. Das daraufhin erstellte Zweitgutachten unterscheidet sich im Ergebnis nicht von dem vorangegangenen Gutachten vom 17. Oktober 2012.

Selbst unter pauschaler Anerkennung des von Ihnen gemachten Zeitaufwandes für die notwendige Hilfe unter Berücksichtigung von Art und Umfang des Hilfebedarfs sind weiterhin die Voraussetzungen zur Anerkennung der Pflegestufe III SGB XI erfüllt.

Auf dieser Grundlage können wir unsere Entscheidung leider nicht ändern.

Bitte informieren Sie uns, gern auch telefonisch, bis zum 9. März 2013, ob sich Ihr Widerspruch nach Kenntnis der vorstehenden, ergänzenden Ausführungen erledigt hat. Sollten wir keine weitere Meldung von Ihnen erhalten, leiten wir Ihre Unterlagen unverzüglich an unsere Hauptverwaltung zur Vorlage beim Widerspruchsausschuss weiter.

Sehr geehrter Herr Lenz, bitte haben Sie Verständnis für unsere Entscheidung. Uns ist diese nicht leicht gefallen. Natürlich versuchen wir immer, gesetzliche Handlungs- und Entscheidungsspielräume zum Vorteil unserer Kunden zu nutzen, sofern diese vorhanden sind. In diesem Fall können wir jedoch aufgrund der eindeutigen Rechtslage leider keine andere Entscheidung treffen.

Haben Sie noch Fragen? Ich bin gern für Sie da.

Mit freundlichem Gruß
gez. D.
Kundenberaterin

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MDK Berlin-Brandenburg e.V.
Leitstelle III
Team Pflegeversicherung
Neuendorfer Str. 69
14770 Brandenburg
Tel. 03381-211 15-0
18.01.2013/T.B.

Techniker Krankenkasse
Postfach 120101
01002 Dresden

Versicherte/r
Lenz, Oliver
Carl-von-Ossietzky-Str. 6
14471 Potsdam Brandenburger Vorstadt
geb.: 15.05.1966, Geschlecht: männlich

Sozialmedizinische Stellungnahme

Anlaß

Sonstige Anlässe zur Pflege

Beurteilung

Der Vorgang wird durch die Pflegekasse mit der Bitte um Unterstützung im Rahmen einer Begutachtung im Widerspruchsverfahren vorgelegt.

Vorliegende Unterlagen:

Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI, 07.09.2005, 21.08.2008, 22.08.2011, 17.10.2012

Unterlagen der Pflegekasse mit Schreiben des Versicherten vom 06.12.2012

Pflegerelevante Vorgeschichte:

Zusammenfassung:

Bei dem Versicherten wurde im Jahre 2001 Multiple Sklerose diagnostiziert. Soweit anhand der dem Gutachter vorliegenden Informationen wurde der Versicherte erstmals am 07.09.2005 hinsichtlich Pflegebedürftigkeit begutachtet. Im Ergebnis der Begutachtung wurde Pflegebedürftigkeit vom Grad der Pflegestufe I festgestellt. Im Beobachtungszeitraum war ein steter Anstieg des Pflegeaufwandes/Hilfebedarfes durch progredienten Krankheitsverlauf festzustellen. Seit 07.2011 besteht Schwerstpflegebedürftigkeit. Im Ergebnis der Begutachtung vom 17.10.2012 wurde weiterhin Schwerstpflegebedürftigkeit vom Grad der Pflegestufe III SGB XI festgestellt. Der Zeitaufwand für die tägliche Grundpflege umfasste 323 Minuten, der Zeitaufwand für die Hauswirtschaft umfasste 60 Minuten pro Tag im Wochendurchschnitt.

Diagnosen:
G35 - Multiple Sklerose

Empfohlene Pflegestufe: III (drei) seit: 07.2011

Beurteilung:

Die letzte Begutachtung des Versicherten hinsichtlich Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI erfolgte am 17.10.2012. Im Ergebnis waren weiterhin die Voraussetzungen zur Anerkennung der Schwerstpflegebedürftigkeit festgestellt worden. Mit Schreiben vom 06.12.2012 legt der Versicherte Widerspruch gegen den leistungsrechtlichen Bescheid der Pflegekasse vom 19.11.2012 ein. Er habe sachliche Fehler festgestellt, er bittet um deren Korrektur, darüber hinaus seien ihm Ungereimtheiten aufgefallen, denen aus seiner Sicht abgeholfen werden müsse, andernfalls bittet der Versicherte um Erläuterungen. Der Gutachter nimmt, unter Berücksichtigung des Schreibens des Versicherten an, dass sich die Fehler bzw. Ungereimtheiten auf das Gutachten vom 17.10.2012 beziehen.
Die Kasse bittet Unterstützung im Rahmen einer Begutachtung im Widerspruchsverfahren.

Der Versicherte weißt darauf hin, dass er "Persönliches Budget im Arbeitgebermodell" erhält. Im Schreiben weist der Versicherte auf "Fehler" hin, ordnet diese "Fehler" einzelnen Punkten zu, die mit Abschnitten im Pflegegutachten korrelieren. Zusammengefasst schildert der versicherte, im Vergleich zum Pflegegutachten 17.10.2012, einen insgesamt höheren Bedarf an Hilfe und einen höheren Zeitaufwand für die notwendige Hilfe bei der Bewältigung einzelner, täglich wiederkehrender, pflegerelvanter Verrichtungen.

Der Bescheid, welchen die Pflegekassedem Versicherten mit Schreiben vom 19.11.2012 erteilte, liegt dem Gutachter nicht vor. Dem Gutachter erschließt sich insofern nicht, wogegen sich der Widerspruch des Versicherten richtet. Selbst unter pauschaler Anerkennung des durch den Versicherten geschilderten und geltend gemachten Zeitaufwandes für die notwendige Hilfe wären, unter Berücksichtigung von Art und Umfang des Hilfebedarfes und unter Berücksichtigung dessen, dass der Versicherte Geldleistung gem. §37 SGB XI erhält, weiterhin die Voraussetzungen zur Anerkennung der Pflegestufe III SGB XI erfüllt.

Sozialmedizinische Stellungnahmen/Ergebnis

Sozialmedizinische Voraussetzungen für Leistungsgewährung nicht erfüllt.

Empfehlungen und Hinweise

Weitere Maßnahmen empfohlen

Sofern eine erneute Einschätzung erforderlich sein sollte, sind sowohl das Begehren des Versicherten als auch eine präzise Fragestellung im Begutachtungsauftrag obligat.