Befundbericht der MS-Ambulanz vom 8.6.2012
Alexianer
St. Josefs-Krankenhaus
Potsdam-Sanssouci
Bereich: MS-Ambulanz
Tel: (0331) 9682-6050
Fax: (0331) 9682-6109
E-Mail: c.albert alexius de
08.06.2012
Frau Dr. med. Altmann, Lennéstr. 71, 14471 Potsdam
Patient Lenz, Oliver, geb. am 15.05.1966
wohnhaft Carl-v.-Ossietzky-Str. 6, 14471 Potsdam
Sehr geehrte Frau Dr. Boschmann,
Der Patient stellte sich mit einer primär chronisch-progredienten Multiplen Sklerose in unregelmäßigen Abständen seit März 2012 in unserer Ambulanz vor. Im Vordergrund steht die zunehmende spastische Tetraparese. Der Patient ist vollständig rollstuhlgebunden und bei der Pflege sowie Nahrungsaufnahme auf Hilfe angewiesen. Diese erhält er über ein Assistenzmodell der Stadt Potsdam durch Assistenten. Weitere Hilfsmittel stehen zur Verfügung.
Aufgrund der ausgeprägten Paraspastik vereinbarten wir eine erstmalige Behandlung mit Tolperison, diese wird vom Patienten als wirksam empfunden. Er zeigte in der Nachbeobachtung eine leichte Besserung der rechts- und streckerbetonten Paraspastik. Der Patient erhält weiterhin Physiotherapie nach Bobath, manuelle Lymphdrainage sowie neuerdings wöchentlich Krankengymnastik im Bewegungsbad.
Wegen der fortschreitenden Feinmotorikstörung der oberen Extremitäten vereinbarten wir die Verordnung von Ergotherapie wöchentlich. Der Patient möchte zusätzlich eine intensive stationäre Rehabilitation in Beelitz erhalten. Wir stellten daher einen Antrag, um eine Besserung der Defizite, speziell der Feinmotorik der oberen Extremitäten zu erzielen und einen Erhalt der Restfunktionen der Hand zu gewährleisten.
Neurologischer Befund
Hirnnerven mit ausgeprägter Dysarthrie, dysarthrische Sprache, sakkadierte Augenfolgebewegungen.
Grobe Kraft der oberen Extremitäten rechts proximal 4/5, distal 4-/5, links 3/5 proximal, distal 2/5; an den unteren Extremitäten rechts KG 1/5, links KG 0/5 proximal.
Deutliche Tonuserhöhung der unteren Extremitäten mit Rechtsbetonung.
Pallanästhesie der unteren Extremitäten, Oberflächensensibilität subjektiv intakt. Zeigeversuche nicht sicher durchführbar. Muskeleigenreflexe der unteren Extremitäten gesteigert erhältlich.
EDSS 8,5
Mit freundlichen Grüßen
Christian Albert
Facharzt für Neurologie