Pflegestufe III plus

Version vom 27. November 2012, 00:11 Uhr

TK
- Pflegeversicherung -

Servicezentrum Pflegeleistungen

Leistungen der TK-Pflegeversicherung

Sehr geehrter Herr Lenz,

das Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) zu Ihrem Antrag auf Höherstufung der Leistungen der häuslichen Pflege liegt mir nun vor. Leider muss ich Ihnen mitteilen, dass wir diesem nicht zustimmen können.

Eine Einstufung in die Pflegestufe III wegen eines außergewöhnlich hohen Pflegeaufwandes ist möglich, wenn neben dem Hilfebedarf der Pflegestufe III ständige Hilfe in der hauswirt­schaftlichen Versorgung erforderlich ist.

Weiterhin ist Voraussetzung, dass die Grundpflege (Körperpflege, Ernährung, Mobilität) auch nachts nur von mehreren Pflegekräften (zeitgleich) erbracht werden kann oder mindestens sechs Stunden täglich erforderlich ist, davon wenigstens dreimal nachts.

Der MDK hat bei Ihnen am 17. Oktober 2012 als durchschnittlichen täglichen Hilfebedarf 323 Minuten in der Grundpflege und 60 Minuten für die hauswirtschaftliche Versorgung festgestellt.

Danach sind die Voraussetzungen für Leistungen einer höheren Pflegestufe derzeit nicht er­füllt. Weitere Einzelheiten finden Sie im Gutachten des MDK sowie in unserem Beratungsblatt "Pflegeversicherung: Pflegebedürftigkeit/Hilfebedarf".

Sollten Sie mit dieser Entscheidung nicht einverstanden sein, informieren Sie uns darüber bitte schriftlich innerhalb eines Monats, nachdem Sie diesen Brief erhalten haben. Ihren Widerspruch richten Sie dann an die Techniker Krankenkasse 01061 Dresden, die ebenfalls die Aufgaben der Techniker Krankenkasse Pflegeversicherung wahrnimmt. Selbstverständlich können Sie auch persönlich in jede andere unserer Geschäftsstellen kommen und dort Ihren Widerspruch schriftlich aufnehmen lassen.

Falls Sie Fragen haben oder sich ihre Pflegesituation bzw. ihr Hilfebedarf ändert, rufen Sie mich einfach an. Ich bin gern für Sie da.

Mit freundlichem Gruß
gez. D.F.
Kundenberaterin

Anlagen

Techniker Krankenkasse
Servicezentrum
Dresden

Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI

Techniker Krankenkasse
Servicezentrum Pflegeleistungen
01061 Dresden

MDK Berlin-Brandenburg e.V.
Leitstelle III
Team Pflegeversicherung
Neuendorfer Str. 69
14770 Brandenburg
...
K. B.
22.10.2012/S. E.

Versicherte(r):
Name, Vorname: Lenz, Oliver
Geburtsdatum: 15.05.1966

Zusammenfassung

Anlaß: Antrag auf Anerkennung von Pflegebedürftigkeit (Ambulante Leistungen - Geldleistungen nach § 37 SGB XI)

Gutachten: Folgegutachten (Befunderhebung mit Hausbesuch)

Begutachtungsdatum: 17.10.2012

Bisherige Pflegestufe: Pflegestufe III

Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI

Pflegestufe: Pflegestufe III

seit: 07.2011

Liegt ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand vor? Nein
(§ 36 Abs. 4 bzw. § 43 Abs 3 SGB XI)

Die Alltagskompetenz des Antragsstellers ist nicht erheblich eingeschränkt.

Es liegen Hinweise auf folgende Ursachen der Pflegebedürftigkeit vor: Keine

Die häusliche Pflege ist sichergestellt.

Vollstationäre Pflege ist nicht erforderlich.

Empfehlungen der Pflegekasse: Keine

Gutachten nach persönlicher Befunderhebung

 
Versicherte(r):
Name, Vorname:	Lenz, Oliver
Geburtsdatum:	15.05.1966
Geschlecht:	männlich
Adresse:	Carl-von-Ossietzky-Straße 6
                14471 Potsdam Brandenburger Vorstadt

Behandelnde(r)Arzt/Ärztin:
Dr. med. Boschmann, Geschwister-Scholl-Straße 83, 14471 Potsdam
Dr. med. Albert, MS-Ambulanz St. Josefs Krankenhaus, Allee nach Sanssouci 7, 14471 Potsdam

Untersuchung am: 17.10.2012	Uhrzeit:	12:40
Durch Gutachter(in): B. K.
Begutachtung durch: Pflegefachkraft
Antragsart:    Ambulante Leistungen - Geldleistung nach § 37 SGB XI
Befunderhebung mit Hausbesuch
Privatwohnung
Folgegutachten
Derzeitige Pflegestufe:	Pflegestufe III
Die derzeitige Einstufung besteht seit: 07.2011 
Einschränkung der Alltagskompetenz:	nicht erheblich eingeschränkt

Gutachten für Oliver Lenz, geb. 15.05.1966

1 Derzeitige Versorgungs- und Betreuungssituation

...

2 Pflegerelevante Vorgeschichte und Befunde

2.1 Pflegerelevante Aspekte der ambulanten Wohnsituation

Im MFH in der 3. Etage ohne Fahrstuhl, 4 Zimmer, Küchen, Bad mit Wanne/WC/Handwaschbecken, 2 Stufen ins Balkonzimmer, Zentralheizung, keine Türschwellen, tragbares Telefon - Umgang nur sehr eingeschränkt möglich - Notruftaste kann gedrückt werden; Versicherter schläft auf einer Matratze auf dem Boden Laut Aussage des Versicherten kann das Bad derzeit aufgrund einer Eigenbedarfkündigung der Wohnung nicht umgebaut werden, nach schwebendes Verfahren

2.2 Fremdbefunde

Vorgutachten von 09.2005 - Pflegestufe I
Vorgutachten von 08.2008 - Pflegestufe II
Vorgutachten vom 22.08.2011 - Pflegestufe III
GdB: 100%, MZ: aG, G, B, H, RF
Kassendaten - Antragsdatum des Versicherten laut Auftrag: 07.09.2012

2.3 Pflegerelevante Vorgeschichte (Anamnese)