Uebersetzung Zamboni Dez 2009

Übersetzung: Zamboni PTA Artikel Dez 09

Erstübersetzuung von "simplex", So 6. Dez 2009, 10:33'

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Der Artikel

A prospective open-label study of endovascular treatment of chronic cerebrospinal venous insufficiency	Eine prospektive und offene Studie über die endovaskuläre Behandlung chronisch cerebospinaler Venenschwäche
P. Zamboni; R. Galeotti; E. Menegatti; A.M. Malagoni; S. Gianesini; I. Bartolomei; F. Mascoli; F. Salvi A prospective open-label study of endovascular treatment of chronic cerebrospinal venous insufficiency. Journal of Vascular Surgery - December 2009 (Vol. 50, Issue 6, Pages 1348-1358.e3, DOI: 10.1016/j.jvs.2009.07.096). Presented at the Thirty-first Charing Cross Symposium, London, United Kingdom, Apr 3–7, 2009. Erhalten am 11. Juni 2009; akzeptiert am 23. Juli 2009. Präsentiert beim 31. Charing Cross Symposium, London, United Kingdom, Apr 3–7, 2009. [zamboni09f] http://www.ctv.ca/generic/WebSpecials/pdf/YMVA_4198_Zamboni_final.pdf
Abstract	Zusammenfassung
Objective	Zielsetzung
Chronic cerebrospinal venous insufficiency (CCSVI) is characterized by combined stenoses of the principal pathways of extracranial venous drainage, including the internal jugular veins (IJVs) and the azygous (AZY) vein, with development of collateral circles and insufficient drainage shown by increased mean transit time in cerebral magnetic resonance (MR) perfusion studies.	Chronisch cerebrospinale venöse Insuffizienz (CCSVI) ist charakterisiert durch Stenosen der Hauptwege der venösen Drainage des Gehirns (außerhalb des Gehirns), dazu gehören die inneren Drosselvenen (IJVs) und die Vena azygous (AZY), mit der Bildung von "kollateral circels" und ungenügenden Abfluß, welcher sich durch verlängerte durchschnittliche Abflusszeiten im Magnetresonanzbild (MR) der Hirndurchblutung zeigt.
CCSVI is strongly associated with multiple sclerosis (MS). This study evaluated the safety of CCSVI endovascular treatment and its influence on the clinical outcome of the associated MS.	CCSVI ist stark mit der Multiplen Sklerose (MS) verbunden. Diese Studie untersuchte die Sicherheit der endovaskulären Behandlung der CCSVI und ihren Einfluss auf den klinischen Verlauf der damit in Verbindung gebrachten MS.
Methods	Methoden
Sixty-five consecutive patients with CCSVI, subdivided by MS clinical course into 35 with relapsing remitting (RR), 20 with secondary progressive (SP), and 10 with primary progressive (PP) MS, underwent percutaneous transluminal angioplasty (PTA). Mean follow-up was 18 months. Vascular outcome measures were postoperative complications, venous pressure, and patency rate. Neurologic outcome measures were cognitive and motor function assessment, rate of MS relapse, rate of MR active positive-enhanced gadolinium MS lesions (Gad ), and quality of life( QOL) MS questionnaire.	65 zufällig ausgewählte Patienten mit CCSVI, unterteilt durch die Verlaufsform in 35 Patienten mit schubförmig-remittierenden Verlauf (RR), 20 mit sekundär-progressiven Verlauf (SP) und 10 mit primär-progressiven Verlauf (PP), unterzogen sich einer mechanischen percutanösen Venenweitung (percutaneous transluminal angioplasty - PTA). Nachuntersuchungszeit war 18 Monate. Vaskuläre Endpunkte waren nachoperative Komplikationen, der Venendruck und die Durchlässigkeitsrate. Neurologische Endpunkte waren kognitive und motorische Funktionsbewertung, die Zahl der MS-Schübe, die Zahl von aktiven (gandolinumanreichernde, gad+) Läsionen im MR und die Lebensqualität nach standardisierten Fragebogen (QOL).
Results:	Ergebnisse:
Outpatient endovascular treatment of CCSVI was feasible, with a minor and negligible complication rate. Postoperative venous pressure was significantly lower in the IJVs and AZY (P < .001). The risk of restenosis was higher in the IJVs compared with the AZY (patency rate: IJV, 53%; AZY, 96%; odds ratio, 16; 95% confidence interval, 3.5-72.5; P < .0001). CCSVI endovascular treatment significantly improved MS clinical outcome measures, especially in the RR group: the rate of relapse-free patients changed from 27% to 50% postoperatively (P < .001) and of MR Gad lesions from 50% to 12% (P < .0001). The Multiple Sclerosis Functional Composite at 1 year improved significantly in RR patients (P < .008) but not in PP or SP. Physical QOL improved significantly in RR (P < .01) and in PP patients (P < .03), with a positive trend in SP (P < .08). Mental QOL showed significant improvement in RR (P < .003) and in PP (P < .01), but not in SP.	Ambulante Behandlung der CCVI war möglich. Es gab nur unbedeutende und vernachlässigbare Komplikationen. Der Venendruck nach der Operation war signifikant niedriger in den IJVs und der AZY (P <.001). Das Risiko einer Re-Stenose war in den IJVs höher als in der AZY (Durchlässigkeitsrate: IJV 53%; AZY 96%; Chancenverhältnis: 16; 95%-Vertrauensintervall: 3.5-72.5; P < 0,0001). Die endovaskuläre Behandlung der CCSVI verbesserte signifikant die Parameter des klinischen Verlaufs der MS, vor allem in der RR-Gruppe: Der Anteil der schubfreien Patienten stieg von 27% auf 50% nach der Operation (P < 0,001) und der Anteil der aktiven (gad+) Läsionen sank von 50% auf 12% (P < 0,0001). Der Multiple Sclerosis Functional Composite (MSFC) nach einem Jahr verbesserte sich signifikant bei RR-Patienten (P < 0,008), jedoch nicht bei PP oder SP. Die physische Lebensqualität (QOL) verbesserte sich signifikant bei RR- (P < 0,01) und PP-Patienten (P < 0,003) und leicht (positiver Trend) bei SP (P < 0,08). Die mentalen Faktoren der Lebensqualität (QOL) verbesserten sich signifikant bei RR (P < 0,003) und PP (P < 0,01), jedoch nicht bei SP.
Conclusions:	Schlußfolgerungen:
PTA of venous strictures in patients with CCSVI is safe, and especially in patients with RR, the clinical course positively influenced clinical and QOL parameters of the associated MS compared with the preoperative assessment. Restenosis rates are elevated in the IJVs but very promising in the AZY, suggesting the need to improve endovascular techniques in the former. The results of this pilot study warrant a subsequent randomized control study. ( J Vasc Surg 2009;50:1348-58.)	Eine PTA von venösen Engen bei Patienten mit CCSVI ist sicher. Besonders bei Patienten mit RR beeinflußte der Eingriff positiv den klinischen Verlauf und die Lebensqualität-Parameter(QOL) der assoziierten MS, verglichen mit der Erhebung vor der Operation. Die Re-Stenosen-Rate ist erhöht bei den IJVs, ist aber sehr verheißungsvoll bei den AZY, was darauf hindeutet, die endovaskularen Techniken bei den ersteren zu verbessern. Die Ergebnisse dieser Pilotstudie rechtfertigen eine nachfolgende randomisierte Kontrollstudie (J Vasc Surg 2009;50:1348-58,)
Text	Text
The blood leaves the brain by using the back propulsion of the residual arterial pressure (vis a tergo), complemented by antegrade postural and respiratory mechanisms (vis a fronte).1,2 The latter consists of increased venous outflow during inspiration, thanks to increased thoracic negative pressure, which improves the aspiration of blood toward the right atrium. The supine posture favors cerebral venous outflow through the internal jugular veins (IJVs). In the upright position, blood is redirected through the vertebral veins (VVs) and the azygous (AZY) vein, which become the predominant pathways in that position.1,2	Das Blut verlässt das Gehirn durch die Rücktriebskraft des verbleibenden arteriellen Druckes (vis a tergo), ergänzt durch vorwärtstreibende Haltungs- und Atmungsmechanismen (vis a fronte). [1, 2] Das letztere besteht aus erhöhten venösen Abfluß während der Einatmungsphase, dank des erhöhten negativen Brustdruckes, welcher das Ansaugen des Blutes in Richtung des rechten Atriums (Vorhof des Herzens) verbessert. Die liegende Position bevorzugt den cerebralen venösen Abfluß durch die inneren Drosselvenen (IJVs). In der aufrechten Position wird das Blut durch die vertebralen Venen (VVs) und die Azygosvene (AZY), welche zum bevorzugte Weg in dieser Position wird, gelenkt. [1, 2]
	Fig 1: Die schematische Darstellung zeigt das extracranialen cerebrospinale venöse System, ein komplexes frei kommunizierendes Netzwerk, mit Venenklappen nur in der proximalen linken (IJVl) oder rechten inneren Drosselvene (IJVr). Die Pfeile beziehen sich auf die physiologische Fließrichtung. Die Prozentangabe zeigt für einen Ort das Vorkommnis von beobachteten venösen Stenosen im Verlauf der chronischen cerebrospinalen venösen Insuffizienz. AZY: azygos Vene; IVC: untere Vena cava; L REN: linke Renalvene; LV: lumbal Vene; PterPlex: pteryoid plexus, einer der bedeutenden intra-extracranialen venösen kollateralen Wege; SVC: obere Vena cava; VPlex: vertebral Plexus; VV: vertebral Vene.
The extracranial cerebrospinal veins compose a complex valveless system (Fig 1), with the exception of the IJVs. Although the presence of valves in the distal por0tion of the IJVs has been widely described by anatomists and pathologists, their existence remains underscored in the medical literature. Valves of the distal portion of the IJVs were found in 93% of postmortem studies. Ultra sound imaging easily demonstrated the valve leaflets in 87% of patients, all of which were observed in the distal portion of the IJVs. [3]	Die extracranialen cerebrospinalen Venen stellen ein komplexes klappenloses System dar (Fig 1), mit der Ausnahme der IJVs. Obwohl das Vorhandensein von Klappen im distalen Teil der IJVs von Anatomikern und Pathologen weitgehend beschrieben wurde, wird ihre Existenz in der medizinischen Literatur unterschätzt. Die Klappen im distalen Abschnittes der IJVs wurden bei 93% der postmortem Studien gefunden. Ultraschallbilder zeigen auf einfache Art die Klappenflügel bei 87% der Patienten. Die Klappenflügel wurden alle in den distalen Abschnitten der IJVs beobachtet. [3]
Chronic cerebrospinal venous insufficiency (CCSVI) is a vascular picture recently described and characterized by multiple stenoses of the principal pathways of extracranial venous drainage, especially in the IJVs and the AZY, with opening of collaterals clearly demonstrated by selective venography (Table I).4 Phlebographic studies of the IJVs and AZY systems demonstrated that venous stenoses were likely to be truncular venous malformations. [5]	Die chronische cerebrospinale venöse Insuffizienz (CCSVI) ist ein jüngst beschriebenes vaskuläres Bild und ist charakterisiert durch mehrfache Stenosen der Hauptwege der venösen Drainage ausserhalb des Gehirns, speziell in den IJVs und der AZY, mit dem Eröffnen von Kollateralen, welche durch ausgewählte Venographie klar demonstriert wurden (Tabelle I). [4] Phlebographische Studien der IJVs- und dem AZY-System demonstrieren, dass venöse Stenosen wahrscheinlich trunkulare [kofferförmige] venöse Missbildungen sind. [5]
CCSVI is strongly associated with multiple sclerosis (MS), a disabling neurodegenerative and demyelinating disease considered autoimmune in nature; however, CCSVI has not been linked with miscellaneous other neurologic conditions or in healthy controls. [4, 6]	CCSVI ist stark mit Multipler Sklerose (MS) verbunden, eine behindernde neurodegenerative und demyelinisierende Krankheit, welche in ihrem Wesen als autoimmun betrachtet wird. Jedoch wurde CCSVI nicht mit verschiedenen neurologischen Umständen oder mit gesunden Kontrollpersonen in Verbindung gebracht. [4, 6]
In CCSVI, substitute circles are activated that bypass blocked veins and thereby reduce resistance to drainage, avoiding intracranial hypertension. [4,6-8] The time of venous outflow is longer than normal, however, leading to insufficient venous drainage, as confirmed by the mean transit time measured in magnetic resonance (MR) perfusion studies, even in normally appearing white matter. [7-9] Finally, MR venography [10-13] and postmortem studies [14] have demonstrated a topographic correspondence between MS plaques and the cerebral venous system.	Bei CCVI enstehen Ersatzflüsse, welche die blockierten Venen umgehen und dabei den Widerstand beim Drainieren reduzieren und damit einen intracranialen Überdruck vermeiden. [4, 6-8] Die Zeit des venösen Ausflusses ist länger als normal, dies führt jedoch zu einer insuffizienten venösen Drainage, wie dies durch die durchschnittliche Durchgangszeit bei Magnetresonaz (MR) Durchblutungstudien bestätigt wurde. Selbst in der normal erscheinenden weissen Gehirnsubstanz [7-9]. Schlußendlich zeigten MR-Venographie [10-13] und Postmortem-Studien [14] eine Übereinstimmung zwischen MS-Plaques und dem cerebralen venösen System.
CCSVI can be noninvasively diagnosed by combined transcranial and extracranial echo color Doppler (ECD) that measures five variables indicative of CCSVI (Appendix, online only) [4,6]: 1. reflux in the IJVs or in the VV, or both with the head in any position; 2. reflux in the deep cerebral veins; 3. high-resolution B-mode evidence of IJV stenoses; 4. flow not detected by Doppler in the IJVs or VVs, or both; and 5. reverted postural control of the main cerebral venous outflow pathways,	CCSVI kann noninvasiv durch kombinierte trans- und extracraniale Echo-Color-Doppler Ultraschall (ECD) diagnostiziert werden, die fünf Meßgrößen mißt, welche auf CCSVI hinweisen (Anhang, nur Online) [4, 6]: 1. Rückfluss in den IJVs oder in der VV oder beiden, die Position des Kopfes spielt keine Rolle; 2. Rückfluss in den tiefen cerebralen Venen; 3. Hochauflösende B-mode-Hinweise auf IJV Stenosen; 4. Fluß nicht feststellbarer durch den Doppler in den IJVs oder VVs oder in beiden; und 5. Umgekehrte Positionskontrolle der cerebralen venösen Hauptabflußwege.
We previously reported that the CCSVI diagnosis needs to fulfil at least two of the five ECD indicators of CCSVI. [4,6] The detection of two or more criteria in the same individual has not been observed in healthy controls, but perfectly overlapped with the diagnosis of clinically definite MS in a cross-sectional evaluation of patients with a median disease duration of 6 years. [6]	Wir berichteten bereits, dass für eine CCSVI-Diagnose wenigstens zwei der fünf ECD-Indikatoren von CCSVI erfüllt sein müsssen. [4, 6] Die Feststellung von zwei oder mehr Kriterien beim gleichen Individuum wurde bei gesunden Kontrollpersonen nicht beobachtet, aber stimmt perfekt mit der Diagnose einer klinisch gesicherten MS überein, bei einer Querschnittskontrolle von Patienten mit einer durchschnittlichen Krankheitsdauer von 6 Jahren. [6]
MS is classified into three main clinical courses: (1) relapsing remitting (RR), characterized by acute exacerbations of the disease, followed by complete or partial recovery 1 month; (2) secondary progressive (SP), characterized by progressive deterioration of neurologic function after several years of the RR course; and (3) primary progressive (PP), characterized by the absence of attacks, with a progressive clinical course starting from the initial onset. [15,16]	MS wird in drei klinische Hauptverläufe klassifiziert: RR, SP und PP [15, 16] {Anm.: da ihr das alle zur genüge kennt lasse ich diesen Abschnitt weg}.
The hospital’s ethical committee authorized phlebographic investigation of patients with positive ECD screening for CCSVI in February 2007, allowing for contemporaneous endovascular treatment of extracranial venous stenosing lesions if radiologically demonstrated. We treated 65 consecutive MS patients whose clinical, hemodynamic, and venographic characteristics have been previously reported. [4]	Die Ethikkommission des Spitals erlaubte im Februar 2007 phlebographische Untersuchungen von Patienten mit einem positiven ECD-CCSVI-Befund, gleichfalls erlaubte sie zeitgleiche endovaskuläre Behandlung der extracranialen venösen Stenosenläsionen, wenn diese radiologisch gezeigt wurden. Wir behandelten 65 zufällig aufeinanderfolgende MS-Patienten, deren klinische, hämodynamische und venographische Charakteristiken vorstehend berichtet wurde. [4]
The purpose of this study was to evaluate the safety, feasibility, and vascular outcome of percutaneous transluminal angioplasty (PTA) in treating extracranial venous obstructive lesions, as well as the influence on the clinical outcome of associated MS with a mean follow-up of 18 months.	Der Zweck dieser Studie war die Bewertung der Sicherheit, der Machbarkeit und das vaskulären Ergebnis der perkutanen transluminalen Angioplastie (PTA) bei der Behandlung der extracranialen venösen blockierenden Läsionen, wie auch der klinische Einfluß auf die verbundene MS bei einer durchschnittlich 18-monatigen Nachbeobachtung.
PATIENTS AND METHODS	Patienten und Methoden
We selected 65 consecutive patients affected by clinically defined MS diagnosed according to the revised McDonald criteria (Appendix, online only). [16] The following selection criteria were used:	Wir wählten 65 zufällig aufeinanderfolgende Patienten mit klinisch gesicherter MS, gemäß den überarbeiteten McDonald-Kriterien (Anhang, nur online). [16] Die folgenden Auswahlkriterien wurden angewendet:
age 18 to 65 years; Expanded Disability Disease Scale Score (EDSS) [17] diagnosis of MS according to the revised McDonald criteria (Appendix, online only) [16]; therapy with currently Food and Drug Administration (FDA)-approved disease-modifying treatments; evidence of more than two ECD parameters (listed above) of suspicious abnormal extracranial cerebral venous outflow [4, 6], and normal renal function.	Alter zwischen 18 und 65 Jahren; EDSS 17 im Bereich von 0 bis 6.5 (Online Anhang); Eine MS-Diagnose gemäss den überarbeiteten McDonald-Kriterien (Online Anhang) 16; Eine laufende Food and Drug Administration (FDA)-zugelassene krankheitsmodifizierende Behandlung; Beleg von mehr als zwei ECD Parametern (oben aufgelistet) von verdächtigen abnormalen extracranialen cerebralen venösen Abflüssen 4, 6; und Normale Nierenfunktion.
Exclusion criteria were: Relapse, disease progression, and steroid treatment in the 30 days preceding study entry (all conditions significantly modify clinical parameters, rendering unreliable any postoperative assessment); Pre-existing medical conditions known to be associated with brain pathology, including neurodegenerative disorder, cerebrovascular disease, and history of alcohol abuse; abnormal renal function; and refusal to undergo the endovascular treatment.	Die Ausschlußkriterien waren: Schub, Krankheitsprogression oder Cortisonbehandlung in den letzten 30 Tagen vor dem Studieneintritt (alle Bedingungen verändern die klinischen Parameter signifikant und machen eine nachoperative Beurteilung unzuverlässig); Vorausgehende medizinische Behandlungen, von der bekannt ist, daß sie in Beziehung zu krankhafter Gehirnveränderung stehen, einschließlich neurodegenerative Fehlfunktionen, cerebrovaskuläre Krankheiten und Alkoholmissbrauch in der Vergangenheit; Abnormale Nierenfunktion; und Ablehnung, sich dem endovaskulären Eingriff zu unterziehen.
Hemodynamic study of cerebrospinal venous drainage The selected patients underwent a noninvasive and accurate screening test to ascertain the presence CCSVI, based on an ECD investigation protocol previously described. [4,6] MS Patients undergoing ECD investigations of cerebrospinal venous return were positioned on a tilt bed. The investigation was focused on the detection of the five Dopplerhemodynamics parameters as mentioned above (Appendix, online only).	Die hämodynamische Studie der cerebrospinalen venösen Drainage Die ausgewählten Patienten unterzogen sich einer nichtinvasiven und sorgfältigen Untersuchung, um das Vorhandensein von CCSVI, basierend auf dem oben vorgestellten ECD Untersuchungsprotokoll, festzustellen. [4, 6] MS-Patienten, welche sich der ECD-Untersuchung des cerebrospinalen venösen Rückflusses unterzogen, wurden auf einem Neigungsbett positioniert. Die Untersuchung war auf die Entdeckung der fünf Doppler-hämodynamischen Parameter, wie oben beschrieben, ausgerichtet (Anhang, nur online).
Selective venography Patients underwent selective venography of the lumbar, left renal, AZY, and IJVs by catheterization of the left iliac femoral venous axis. [4] PTA was performed exclusively at the levels of AZY and IJVs when significant stenoses were detected. As previously reported, we considered a significant stenoses to be any venous lumen reduction 50%. [4,18,19] Morphology malformations were defined as follows: Annulus refers to significant circumferential stenosis of the whole venous wall. Septum/valve malformation refers to anomalous valve apparatus causing significant flow obstacles at the level of the IJVs junction with the brachiocephalic/anonymous trunk. Hypoplasia refers to underdeveloped long venous segments. Twisting refers to severe stenoses in consequence of a twisted venous segment. Membranous obstruction refers to a membrane almost occluding a vein. Agenesis refers to the complete anatomic absence of a venous segment	Gezielte Venographie Die Patienten wurden einer gezielten Venographie der lumbalen, linken renal [Anm.: ?], AZY und IJVs durch Katheterisierung der linken iliac femoralen venösen Axe unterzogen. [4] Die PTA wurde ausschliesslich auf der Höhe der AZY und den IJVs durchgeführt, wenn signifikante Stenosen entdeckt wurden. Wie zuvor berichtet, betrachteten wir jede Lumenreduktion 50% als signifikante Stenose. [4, 18, 19] Morphologische Missbildungen wurden wie folgt definiert: Ein Annulus bezieht sich auf eine signifikante ringförmige Stenose der ganzen Venenwand. Ein Septum/Klappenmissbildung bezieht sich auf einen anomalen Klappentrakt, der signifikante Flußbehinderung verursacht, auf der Höhe der IJVs Verbindung zum brachiocephalic/anonymous trunk [Anm.: ...Stamm?]. Eine Hypoplasie bezieht sich auf eine Unterentwicklung eines Venensegmentes. Eine Verdrehung bezieht sich auf eine schwere Stenose als Konsequenz eines verdrehten Venensegmentes. Eine membranöse Behinderung [Anm.: membranous obstruction] bezieht sich auf eine Membrane, welche die Vene fast verschliesst. Eine Agnesie bezieht sich auf das komplette Fehlen eines Venensegmentes.
PTA of the AZY and IJV The angiographic catheter (5F Head Hunter, 90-cm-long, Terumo Europe, Leuven, Belgium) was moved from the inferior to the superior vena cava, and venous pressure was measured with a manometer. Catheterization proceeded to the AZY outlet into the superior vena cava for a few millimeters, and retrograde contrast medium was injected manually to view any possible downward reflux in the vein.	PTA der AZY und der IJV [Anm.: Die Beschreibung der PTA habe ich einmal ausgelassen, da dieser Abschnitt ziemlich technisch ist. Es wird beschreiben was für Katheter, welche Art von Ballonen benutzt und wie diese eingesetzt wurden. Beispielsweise der erste Satz: Der angiographische Katheter (5F Head Hunter, 90cm lang, Terumo Europe, Leuven, Belgien) wurde von der unteren zur oberen Vena cava bewegt und die Vendendrücke wurden mit einem Manometer gemessen.]
With the help of a hydrophilic guidewire (0.035-inch diameter Radiofocus Guide Wire M, Terumo Europe), the catheter was moved inside the AZY until it neared the confluence with the hemi-AZY, and venous pressure was measured. A subtractive digital selective phlebography of the AZY was done, with a right posterior oblique projection (range, 15°-25°) and contrast medium (IOMERON 300 mg/mL, Bracco s.p.a. Italia) flow (3 mL/s) and quantity (10 mL) aimed at respecting the normal antegrade flow of the vein and at identifying any refluxes or stenoses corresponding with the AZY arch.	...
A more complete, retrograde morphologic study of the AZY can be performed with greater flows (8 mL/s) and quantities (30 mL). In this way it is possible to achieve complete opacification of the system of origin of the AZY and hemi-AZY veins up to the ascending lumbar veins.	...
The presence of anatomic obstructive anomalies such as membranous obstruction, annulus, or twisting required an endovascular correction (Fig 1 and 2). As the first procedure, we always attempted PTA using compliant-type balloon catheters because their greater flexibility allowed for insertion in the narrow arch of the AZY. Balloons (Opta Pro, Cordis Europa, Roden Netherlands) that are 8 to 10 mm in diameter and 2- 4-, and 6-cm in length were used and inflated to a maximal pressure of 6 atm. Inflations were maintained for 30 to 60 seconds and repeated several times. At the end of the therapeutic procedure, the postoperative venous pressure measurement and selective phlebography of the AZY or IJVs, or both, were repeated to document the immediate outcome of the treatment (Fig 2).	...
	Fig 2. A, die gezielte Venographie zeigt membranöse Behinderungen beim Ausfluss der Azygosvene (W AZY) in die obere Vena cava [Anm.: superior vena cava] (SVC). B, beim selben Patienten ist der Ausfluss weiter durch eine Hypoplasie unterhalb dem Bogen (Pfeil) behindert, mit einem langen Reflux abwärts ausgedehnt bis zur Hemiazygos (E-AZY). C, endovaskuläre PTA [Anm.: Ballon]. D, nachoperative Resultate zeigen das Verschwinden des Rückflusses und ein wiederhergestelltes venöses calibre [Anm.: Durchmesser?].
Vascular outcome measures Vascular outcome measures are described separately from the neurologic outcome measure of the associated MS, which was independently assessed by our neurologic team. We evaluated the following vascular variables:	Vaskuläre Ergebnismessungen Die vaskulären Ergebnismessungen werden separat zu den neurologischen MS-Ergebnismessungen beschrieben. Die neurologischen MS-Messungen wurden unabhängig von unserem neurologischen Team vorgenommen. Wir überprüften folgende vaskulären Variablen:
1. venous pressure expressed in cm H2O measured preoperatively and postoperatively by means of a manometer in the superior vena cava, in the AZY, and in both IJVs; 2. the postoperative course and rate of complications; in particular, we assessed patients’ tolerance to the procedure, investigated pain by the means of the validated visual analogue scale (VAS) [20] and also postoperative thrombosis, major and minor bleeding, and adverse effects from contrast media; and 3. patency rate by using a ECD surveillance at 1, 3, 6, 12, 15, and 18 months, assessing the same preoperative variables. [4,6] At the end of the 18 months of follow-up, patients with ECD-suspected restenosis underwent venography as well as an eventual second PTA treatment	1. Venendruck, ausgedrückt in cm H2O, gemessen vor- und nachoperativ durch einen Manometer in der oberen Vena cava, in der AZY und in beiden IJVs; 2. Der nachoperative Verlauf und die Rate der Komplikationen; im besonderen überprüften wir die Verträglichkeit der Prozedur, untersuchten den Schmerz durch die validated visual analogue Scale (VAS), [20] und auch nachoperative Thrombosen, grössere und kleinere Blutungen und nachteilige Effekte des Kontrastmittels; und 3. Die Durchlässigkeitsrate durch eine ECD Überwachung nach 1, 3, 6, 12, 15 und 18 Monaten mittels einer Auswertung der gleichen voroperativen Variablen.4, 6 Am Ende der 18-monatigen Beobachtung wurden Patienten mit ECD-vermuteten Restenosierungen einer Venographie wie auch einer folgenden PTA Behandlung unterzogen.
Neurologic outcome Neurologic outcome was assessed by the nonblinded team of neurologists who followed up the clinical course of associated MS. The outcome measures are those usually used in clinical trials evaluating MS treatment:	Neurologisches Ergebnis Das neurologische Ergebnis wurde vom ungeblindeten Neurologen-Team, welche den klinischen Verlauf der MS bewerteten, vorgenommen. Es wurden die in klinischen Studien zur MS Behandlung üblichen Ergebnismessungen angewendet:
1. Disease severity. When a treatment evaluation is contemplated, MS severity should be scored by means of the Multiple Sclerosis Functional Composite (MSFC) [21,22] instead of the widely used but insufficiently detailed EDSS. [17] The MSFC gives the comprehensive index Z for scoring the motility of upper and lower extremities as well as cognitive function (Appendix, online only). The same physician (A. M.) performed the MSFC preoperative and postoperative assessment always at the same hour and in the same location and condition. 2. Relapse in RR patients. This clinical variable is expressed by the proportion of patients who were relapse-free at 1 year and by the annualized relapse rate compared with that reported during the 2 years preceding PTA. [23-25] 3. Quality of life (QOL). This was evaluated by using a validated 54-item questionnaire, the Multiple Sclerosis Quality of Life-54 Instrument, addressed to MS patients and subdivided in two parts evaluating physical and mental status. [26]	1. Krankheitsschwere. Wenn eine Behandlungsevaluation betrachtet wird, sollte der MS-Schweregrad durch den Multiple Sclerosis Funcitonal Composite (MSFC) [21, 22] anstatt dem häufig gebrauchten, aber ungenügend detaillierten EDSS-Wert ermittelt werden. Der MSFC gibt einen umfassenden Index Z für die Beweglichkeit der oberen und unteren Extremitäten wie auch der kognitiven Funktion (Online Anhang). Der gleiche Arzt (A.M.) führte die vor- und nachoperative MSFC Bewertung immer zur gleichen Zeit, am gleichen Ort und unter gleichen Bedingungen durch. 2. Schübe bei RR Patienten. Die klinische Variable wird ausgedrückt durch das Verhältnis von Patienten, die über [at] ein Jahr schubfrei waren und durch die jährlichen Schubrate, den Werte vergleichend mit dem der PTA zwei vorausgehenden Jahre. [23-25] 3. Lebensqualität (QOL). Diese wurde durch einen validierten 54-Punkte umfassenden Fragebogen ermittelt, dem Multiple Sclerosis Quality of Life-54 Instrument, welcher für MS Patienten bestimmt ist. Er ist unterteilt in zwei Teile, einem physischen und einem mentalen Zustand. [26]
Statistical analysis Data are expressed as mean and standard deviation. Differences in preoperative and postoperative pressure were assessed with the two-tailed Mann-Whitney test. Differences in QOL and MSFC were assessed with one-way analysis of variance. Differences in the annualized relapse rate and in rate of patients relapse free, as well as in the number of contrast gadolinium positive (Gad+)lesions were assessed by means of two-tailed Fisher exact test. Finally, analysis of recurrent stenoses in the AZY and in the IJVs was performed by the survival curve and Kaplan-Mayer estimation. Values of P .05 were considered to be significant.	Statistische Analyse Die Daten sind ausgedrückt als Durchschnitte und Standardabweichung. Unterschiede in vor- und nachoperativen Drücken wurden mit dem two-tailed Mann-Whitney Test bewertet. Unterschiede in QOL und MSFC wurden durch eine one-way Analyse der Varianz bewertet. Unterschiede in der jährlichen Schubrate und in der der Rate der schubfreien Patienten, wie auch der Anzahl der Gadolinium positiven (Gad+) Läsionen wurden durch den zweiseitigen Fisher-Exakt-Test bewertet. Die Analyse des Wiederauftretens von Stenosen in AZY und in den IJVs wurden schliesslich durch die Fortbestandskurve und einer Kaplan-Mayer Schätzung bewertet. Werte mit P < 0.05 wurden als signifikant betrachtet.

Resultate

Patientenzusammensetzung

Die demographischen Daten der Patienten und die MSFC Baseline und der EDSS Wert sind in Tabelle II dargestellt.

Tabelle II. Patientendemographie

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   Variable              Alle Patienten      MS-Verlauf                   
                         (n = 65)            RR (n = 35)      SP (n = 20)    PP (n = 10)
   Alter, Jahre          41.7 ± 12.2         34.8 ± 8.3       46.8 ± 9.7     55.6 ± 12.2
   Geschlecht
     M/W                 30/35               16/19            9/11           5/5
     Männlich, %         46                  46               45             50
   MSFC                  -0.0003 ± 0.6       5.5e-18 ± 0.7    0 ± 0.8        -0.001 ± 0.5
   EDSS                  3 ± 2.3             1.7 ± 0.9        5 ± 2.2        4.7 ± 2
   Krankheitsdauer, J.   8.6 ± 7.1           5.1 ± 4.4        14 ± 7.8       9.3 ± 6.3

Machbarkeit und Sicherheit der Prozedur

Alle Eingriffe wurden ambulant in einem Tag und unter lokaler Anästhesie durchgeführt. Die Eingriffe wurden gut toleriert, mit einem durchschnittlichen VAS Wert von 3.4 ± 0.3 [Anm.: Visual analog scale for postoperative pain assessment, Skala für nachoperative Schmerzeinschätzung]. Es wurden keine Operations- oder Nachoperationskomplikationen festgestellt, inkl. Gefässrisse, Thrombosen oder Nebenwirkungen des Kontrastmittels. Kleinere Blutungen mit Hämatomen [Anm.: ?] traten gelegentlich beim vaskulären Eintrittspunkt auf. Sechs Patienten berichteten von Kopfweh nach der Operation, welches jedoch vorübergehend war und ohne Behandlung verschwand. Die nachoperative Überwachung dauerte im Durchschnitt vier Stunden und die Patienten wurden durch einen Kompressionsverband bei der linken Leiste entlastet, dem bevorzugten vaskulären Eintrittspunkt. Allen Patienten wurde eine prophylaktische Dosis von Heparin (low-molecular-weight heparin) für die nächsten drei Wochen verschrieben.27

Resultate der gezielten Venographie

Bei MS Patienten wurden Venenstenosen im cerebrospinalen Hauptabflussweg nie isoliert gefunden. Um genau zu sein, diese waren gemeinsam in den IJVs, AZY und dem Lumbalsystem, welche die vier Hauptmuster der Verteilung ausmachen4:

Das Typ A Muster (30%) ist charakterisiert durch signifikante Stenosen der proximalen AZY [Anm.: proximal= zum Körperzentrum hin verlaufend http://de.wikipedia.org/wiki/Lage-_und_Richtungsbezeichnungen] oder einer der zwei IJVs, mit einer kompensierenden kontralateralen [Anm.: auf der gegenüberliegenden Seite befindlich] IJV that appears with an ample cross-sectional area [Anm.: ?]; dieses Muster wurde bei 10 von 35 RR Patienten, in fünf von 20 SP Patienten, aber nie in PP Patienten beobachtet.

Das Typ B Muster (38%) ist charakterisiert durch signifikante Stenosen von beiden IJVs und der proximalen [Anm.: zum Körperzentrum hin verlaufend, http://de.wikipedia.org/wiki/Lage-_und_Richtungsbezeichnungen] Azygos; dieses Muster wurde bei 19 von 35 RR Patienten, in neun von 20 SP Patienten und in einem von 10 PP Patienten beobachtet.

Das Typ C Muster (14%) ist charakterisiert durch bilaterale [Anm.: beidseitige?] Stenosen in beiden IJVs, mit einem normalen AZY-System; dieses Muster wurde in 4 von 35 RR Patienten, in fünf von 20 SP Patienten, aber nie in PP Patienten beobachtet.

Das Typ D Muster (18%) ist charakterisiert durch ein mehrstufiges Mitwirken der AZY und des Lumbalssystems [Anm.: multilevel involvement of the SZY and lumbar systems]. Ein Verbindung mit den IJVs wurde zu ungefähr 50% beobachtet und verursachte eine zusätzliche Blockierung bei diesen Patienten. Es wurde in zwei von 35 RR Patienten, in einem von 20 SP und in neun von zehn PP beobachtet.

Tabelle III. Morphologie und Lokalisation der stenosierenden venösen trunkularen Missbildungen

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   Lokalisation     Normal  Annulus  Septum/    Hypo-    Ver-    Membran   Agensie
                                     Klappen-   plasie   dreh-             Behinder-
                                     missbild.  (a)      ung               ung
   AZY, Anz.        9       0        9          6        0       31        0
   Distal AZY, (b)  50      0        0          3        12      0         0
   Lumbar, Anz.     59      0        0          1        0       0         5
   IJV-r, Anz.      13      18       30         4        0       0         0
   IJV-l, Anz.      4       34       28         4        0       0         0

   AZY, Azygous; IJV-l, internal jugular vein, left [Anm.: innere linke Drosselvene]; IJV-r, internal jugular vein, right [Anm.: innere rechte Drosselvene].
   a
     Hypoplasie kann mit anderen Missbildungen in  AZY und in der IJV-l kombiniert sein.
   b
     Distale AZY ist unterhalb des Bogens gedacht [Anm.: is intended below the arch].

Tabelle III zeigt die phlebographische Morphologie [Anm.: entspricht etwa Struktur] der trunkularen venösen Missbildungen [Anm.: truncular venous malformations] [Anm.: truncular scheint von trunc zu kommen, also "Stamm", http://www.thisisms.com/ftopict-9075.html, entspricht etwa: der Venenmissbildungen im Bereich zwischen Kopf und Bauch]. Membranenbehinderungen [Anm.: mebranous obstructions] beim Abfluss der AZY in die obere Vena cava waren die häufigsten Vorkommnisse in diesem Segment (Fig 2). Verdrehungen der AZY wurden in 12 von 65 Patienten beobachtet (Fig 3). Die meisten Stenosen der IJVs waren morphologisch in Beziehung stehend mit der Vorhandensein eines Annulus [Anm.: ringförmige Verengung der Venen] (Fig 4). Ein Septum [Anm.: Septum ist eine dünne Scheidewand welche zwei Aushöhlungen oder Mengen von weicheren Gewebe von einander trennt] war das zweithäufigste Vorkommnis, welches auch die Missbildung der Drosselvenenklappenflügel [Anm.: jugular valve leaflets] einschliesst (Fig 5) [Anm.: Septum was the second most frequent presentation, which also includes malformations of the jugular valve leaflets (Fig 5).]. Vielmehr, die Klappenspitzen waren manchmal fixiert und immobil, oder teilweise sogar verkehrt bezogen zur Herzposition (Fig 5). Schliesslich, die Lumbalvenen waren selten betroffen, als häufigste Missbildung wurde die Agnesie [Anm.: Fehlen eines Organs] beobachtet.4

Datei:Zamboni fig2

Fig. 2

Fig 2. hat geschrieben:A, die gezielte Venographie zeigt membranöse Behinderungen beim Ausfluss der Azygosvene (W AZY) in die obere Vena cava [Anm.: superior vena cava] (SVC). B, beim selben Patienten ist der Ausfluss weiter durch eine Hypoplasie unterhalb dem Bogen (Pfeil) behindert, mit einem langen Reflux abwärts ausgedehnt bis zur Hemiazygos (E-AZY). C, endovaskuläre PTA [Anm.: Ballon]. D, nachoperative Resultate zeigen das Verschwinden des Rückflusses und ein wiederhergestelltes venöses calibre [Anm.: Durchmesser?].

Datei:Zamboni fig3

Fig. 3

Fig 3. hat geschrieben:Die gezielte Venographie zeigt (A) eine dramatische Verdrehung der Azygosvene genau unterhalb des Bogens mit einem Reflux Richtung Rücken und (B) die endovaskuläre Korrektur durch eine Stenteinfügung und das Verschwinden des Refluxes.

Datei:Zamboni fig4

Fig. 4

Fig 4. hat geschrieben:A, die gezielte Venographie zeigt eine geschlossene annulare [Anm.: Annulus] Stenose der proximalen linken inneren Drosselvene [Anm.: left internal jugular vein] (Pfeil). B, PTA wurde durchgeführt durch road map facility [Anm.: ?]. C, die gezielte Venographie zeigt das nachoperative Resultat.

Datei:Zamboni fig5

Fig. 5

Fig 5. hat geschrieben:Die gezielte Venographie zeigt (A) das Septum der rechten inneren Drosselvene [Anm.: right internal jugular vein] und (B) das Septum der rechten inneren Drosselvene [Anm.: right internal jugular vein] mit einem signifikanten Kollateral [Anm.: alternativer Fluss].

Das vaskuläre Ergebnis

Die Venendruckwerte in den Segmenten mit Stenosen waren erhöht aber nicht signifikant verschieden von jenen Segmenten mit einem normalen Venogramm. Im Gegensatz dazu waren die nachoperativen Druckwerte signifikant tiefer in allen Segmenten (P <.0001). Die Fig 6 listet die vor- und nachoperativen Druckwerte gemessen in cm H20 in der AZY und in beiden IJVs.

Datei:Zamboni fig6

Fig. 6

Fig 6. hat geschrieben:Die Venendrücke verkleinerten sich nachoperativ signifikant. Die Werte sind als Durchschnitt mit Standardabweichung dargestellt (Fehlerbalken). *** P <.001.

Die Durchlässigkeitsrate [Anm.: patency rate] war strikt abhängig vom Typ und dem Ort der trunkulären Venenmissbildungen [Anm.: truncular venous malformations, dies ist wahrscheinlich gemeint zum Unterscheiden von Venenmissbildungen in anderen Körperregionen, z.B. Beinen, ich stelle mir trunkular als "Rumpf-" vor] welche beschrieben wurden. Die PTA [Anm.: perkutane transluminale Angioplastie, http://de.wikipedia.org/wiki/Angioplastie, Liberation treatment, "Befreiungsprozedur"] zeigte das beste Ergebnis bei der AZY, mit einem kumulierten Wert von 96%, welche die Prozeduren für Membranbehinderungen, Verdrehungen und Hypoplasie (Fig 7) einschliesst. [Anm.: Die Hypoplasie bzw. numerische Atrophie bezeichnet eine genetisch bedingte (angeborene oder anlagebedingte) Unterentwicklung eines Organismus, Organsystems, Organs, Organteils oder Gewebes, die durch die Verminderung der Zahl der ‚Elementarteile‘ (Zelle) einer Anlage (Gewebe, Muskeln usw.) verursacht wird. Im weitesten Sinne ist damit auch der daraus resultierende Funktionsausfall gemeint. Das Gegenteil ist die Hyperplasie. http://de.wikipedia.org/wiki/Hypoplasia]. Insbesondere zeigten Membranenbehinderungen [Anm.: membranous obstructions] eine 100% Durchlässigkeitsrate (Fig 1). Verdrehungen wurden in 12 von 65 Patienten festgestellt und in einem Patienten konnte sie nicht erfolgreich mit einfacher PTA behoben werden sondern die Platzierung einer metallenen selbstdehnenden Stents mit einem Durchmesser von ≥12 mm und einer Länge die zum anatomischen Bild des Patienten passte (Fig 3), während ein zweiter Fall sich wieder verdrehte [Anm.: hier ist mir die Logik nicht ganz klar im Orgiginal]. Die Hypoplasie schlug positiv in fünf von sechs Patienten an (Fig 2). [Anm.: Hypoplasia favorably responded in five of six patients. Die Logik ist mir hier mit der Hypoplasise nicht klar.]

Datei:Zamboni fig7

Fig. 7

Fig 7. hat geschrieben:Die Kaplan-Meier Schätzung zeigt (links) die kumulierte Durchlässigkeitsrate bei den inneren Drosselvenen (IJVs) und (rechts) bei der Azygos (AZY) nach 18 Monaten Beobachtung.

Das wirkliche Problem war die primäre Durchlässigkeit nach der PTA-Technik auf der Stufe der IJVs. Die Fortbestandskurve in Fig 7 zeigt die kumulierte Verteilung der Restenosen nach 18 Monaten (47%), mit einer totalen Durchlässigkeitsrate von 53%. Die Kurve zeigt den Höchstwert der Restenosierung bei ungefähr acht bis neun Monaten nach der Behandlung. Das Risiko der Restenosierung der IJVs ist 16-fach höher verglichen mit der AZY nach der PTA in CCSVI-Fällen (odds ratio [OR], 16; 95% Vertrauensintervall [CI], 3.5-72.5 P < .0001).

Die Venographie, welche nach Ende der 18-monatigen Beobachtungsperiode bei Patienten durch ECD-vermuteten Restenosierungen ausgeführt wurde bestätigte in 100% der Fällen die Rate der oben berichteten Restenosierungen.

Neurologisches Ergebnis

Tabelle IV. Änderungen vor und nach der Behandlung im klinischen Verlauf, MRI, Lebensqualität und Behinderungswerte bei RR Patienten

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   Variable                      Vor-PTA           18-Monate FU     P
   Jährliche Schubrate           0.9 ± 0.8         0.7 ± 1          .11
   Schubfreie Patienten, %       27                50               <.0014
   Patienten mit MRI Gad+
   Läsionen, % (a)               50                12               <.0001
   MSQOL PHC, Durchschnitt
   und Standardabweichung (b)    66 ± 18           84 ± 16          .0097
   MSQOL MHC, Durchschnitt
   und Standardabweichung (c)    61 ± 22           82 ± 13          .003
   MSFC, Durchschnitt
   und Standardabweichung (d)    5.5e-18 ± 0.7     0.65 ± 0.5       .008

   5.5e-, Infinitesimal negative baseline value of the MSFC; FU, follow-up [Anm.: Beobachtung]; NS, not significant; PTA, percutaneous transluminal angioplasty.
   a
     Magnetic resonance imaging-active gadolinium-enhanced lesions.
   b
     MSQOL PHC: Score of physical health component of the Multiple Sclerosis Quality of Life 54-item Instrument.
   c
     MSQOL MHC: Score of mental health component of the Multiple Sclerosis Quality of Life 54-item Instrument.
   d
     MSFC: Multiple Sclerosis Functional Composite a disability scale expressed by the Zeta score, which integrates evaluation of the motility of the upper and lower extremities with cognitive function.

Tabelle V. Änderungen vor und nach der Behandlung bei der Lebensqualität und Behinderungswerte bei SP und PP

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   Status              Vor-PTA        18-Monate FU     P
   SP
     MSQOL PHC (a)     47 ± 12        62 ± 16          <.08
     MSQOL MHC (b)     65 ± 3         70 ± 18          >.10
     MSFC (c)          0 ± 0.8        0.5 ± 0.6        >.10
   PP
     MSQOL PHC         53 ± 13        66 ± 12          <.03
     MSQOL MHC         60 ± 15        78 ± 9           <.01
     MSFC              0.001 ± 0.5    0.04 ± 0.6       >.10

   FU, Follow-up [Anm.: Beobachtung]; NS, not significant; PP, primary progressive course; PTA, percutaneous transluminal angioplasty; SP, secondary progressive course.
   a
   MSQOL PHC: Score of physical health component of the Multiple Sclerosis Quality of Life 54-item Instrument.
   b
     MSQOL MHC: Score of mental health component of the Multiple Sclerosis Quality of Life 54-item Instrument.
   c
   MSFC: Multiple Sclerosis Functional Composite, a disability scale expressed by the Zeta score, which integrates evaluation of the motility of the upper and lower extremities with cognitive function.

Die Resultate für die Krankheitsschwere, Schübe bei RR Patienten, MRI Messungen und QOL wurden evaluiert:

   * Krankheitsschwere: Bei RR-Patienten zeigte die MSFC-Skala eine hochsignifikante Verbesserung nach 18 Monaten (P <.008; Tabelle IV). Die MSFC-Skala zeigte signifikante, jedoch eingeschränkte Verbesserungen nach ersten sechs Monaten sowohl bei SP- als auch PP-Verläufen, jedoch nach 18 Monaten keine Verbesserung gegenüber dem Ausgangszustand (Tabelle V).
   * Schübe bei RR Patienten: Die Rate der schubfreien Patienten im Jahr vor der endovaskulären Behandlung war nur 27%, hochsignifikant zu den 50% gemessen beim nachoperativen Ergebnis (Tabelle IV), wohingegen die jährliche Schubrate (verglichen mit der Schubrate vor und nach der PTA) nicht signifikant anders war bei RR Patienten (Tabelle IV). Schliesslich, alle RR Patienten mit nachoperativer Durchlässigkeit der IJVs und der AZY waren immer schubfrei.
   * MRI Resultate: Die Rate der Patienten mit aktiven Gadolinium-gestützten Läsionen bei MRI verringerte sich signifikant von 50% auf 12% (P <.0001; Tabelle IV).
   * Lebensqualität (QOL): Bei RR Patienten verbesserte sich die mentale und physische QOL signifikant (P <.001 und P <.003, beziehungsweise; Tabelle IV). Bei PP und SP Patienten zeigte der QOL begrenzte mentale und physische Verbesserungen nach den ersten sechs Monaten, aber nicht nach 18 Monaten (Tabelle V).

Diskussion

Chronische venöse Krankheiten und CCSVI, welche mit MS in Verbindung gebracht wird, haben viele Ähnlichkeiten bei den involvierten molekularen und physiologischen Mechanismen in der Eisen-vermittelten Krankheitsentwicklung. Bei chronischen venösen Krankheiten wird die Kette durch veränderte venöse Hämodynamik mit einer nachfolgenden gestörten Microzirkulation ausgelöst, welche etwa eine Erythrozyten-Extrastavation [Anm.: "Überlaufen/Austreten von roten Blutkörperchen"] als primäre Quelle für Eisenablagerungen zur Folge hat. Bei CCSVI, was mit MS in Verbindung gebracht wird überlasten die extracranialen venösen Behinderungen mutmasslich die cerebrale Mikrozirkulation, die Erythrozyten-Extrastavation wird durch die Histologie bei den Gehirn-Plaques von MS auf genau perivenularen Niveau bestätigt.28, 29 [Anm.: extracranial venous obstructions, extracranial = ausserhalb des Kopfes; Erythrozyten-Extrastavation = "Überlaufen/Austreten von roten Blutkörperchen"; Histologie = "Gewebskunde"; Eine Venole (lat. Venula, deutsch selten auch Venule) ist eine kleine Vene, http://de.wikipedia.org/wiki/Venole]

CCSVI ist ein vaskuläres Phänomen [Anm.: vascular picture] welches durch venöse blockierende Läsionen, die die extracranialen cerebralen venösen Hauptabflusswege beeinträchtigen. Gezielte Venographie ermöglichte uns eine erste Behandlung der identifizierten venösen blockierenden Läsionen zur Zeit der diagnostischen Evaluation mittels Ballon Angioplastie bei 65 aufeinanderfolgenden von CCSVI betroffenen Patienten auszuführen.4 Wir beobachteten die Patienten 18 Monate lang und überwachten die vaskulären und die neurologischen Ergebnisse in Verbindung mit MS. Die Haupterkenntnis unserer Studie ist, dass die endovaskuläre Behandlung von CCSVI durch simple PTA machbar und sicher ist. Die Prozedur wird gut vertragen und erzeugt eine vernachlässigbare Rate von kleinen Komplikationen.

Venendruckmessungen sind ein Schlüsselpunkt in unserer Studie. Die bei auf dem Rücken liegenden Patienten aufgenommenen Druckwerte in Segmenten mit Stenosen waren höher, aber nicht signifikant verschieden zu aufgenommenen Werten in Segmenten mit einem normalen Venogramm. Dieses Resultat ist nicht überraschend. Alle Patienten zeigten Stenosen, wenn diese auch an verschiedenen Orten lokalisiert sind, die zum selben frei kommunizierenden venösen Baum [Anm.: venous tree] gehören. Dieser Umstand beeinflusst vermutlich die Messungen in venösen Segmenten ohne Anzeichen von Stenosen.

Demgegenüber waren die vorgängig gemessenen Drücke in AZY und den IJVs signifikant höher bei Patienten als bei Kontrollpersonen, welches die hämodynamische Signifikanz von venösen Behinderungen [Anm.: venous obstructions] bezeugt.4 Die in dieser Studie präsentierte PTA verringerte die venösen Drücke in allen behandelten Segmenten (Fig 6) signifikant, eine oder mehrere von den offensichtlicheren venösen Parametern wurden sofort korrigert.

Unsere Erkenntnis ist konsistent mit der Rolle der venösen Hypertonie [Anm.: venöser (Blut)Hochdruck] in der komplexen Pathogenese [Anm.: Krankheitsentstehung], welche bis heute nur hypothetisiert wurde.30, 31 Erhöhter venöser Druck kann die Venenwand genügend dehnen um die Tight Junctions [Anm.: engangliegende Kontaktstellen] zwischen den endothelialen Zellen welche die Bluthirnschranke bilden.32 Kolloide [Anm.: colloids] und Eryhtrozyten [Anm.: rote Blutkörperchen] können dann die entblösste poröse Basismembrane passieren und am Entzündungsprozess teilnehmen.28, 29 Fibrinmanschetten [Anm.: fibrin cuff], welche die histologischen Kennzeichen für venöse Überdrücke bei der chronischen venösen Insuffizienz [CVI] der unteren Extremitäten [Anm.: lower limbs, Beine] sind, 33 wurden auch in Venen von MS-Plaques gezeigt.28, 29

Zusätzlich zu den vorgängig vorgestellten vier Mustern der venösen Behinderungen wurden verschiedene Zuordnungen zu den MS-Kategorien festgestellt. Ein Vorkommen eines der A, B und C Muster von CCSVI wurde bei 83% der RR Patienten und bei 92% der SP Patienten gefunden, wohingegen der Typ D bei 90% der PP Patienten gefunden wurde. Beim MS-Verlauf von PP, welcher durch eine Plaquetopographie im Rückenmark charakterisiert ist, wurden die Stenosen in den Venen, welche das Rückenmark drainieren [Anm.: abfliessen lassen] gefunden.4 Dies deutet an, dass die Muster von CCSVI die Verteilung der Läsionen und den klinischen Verlauf von MS beeinflussen. Dies trägt auch zur Erklärung der verschiedenen nachoperativen Ergebnisse der drei Subgruppen von MS Patienten bei, wie wir nun besprechen werden.

Zweitens, die vaskuläre Result der AZY Behandlung scheint ziemlich vielversprechend zu sein.

Die nachfolgenden langfristigen nachoperativen Verläufe sind abhängig von den betroffenen Segmenten [Anm.: Abschnitten] und der Morpholgie [Anm.: Gestalt] der venösen Missbildungen. Die AZY war bei 86% der Patienten betroffen, meistens einhergehend mit membranösen Behinderungen [Anm.: membranous obstructions] bei der Verbindung mit der oberen Vena cava oder einer Verdrehung oder weniger häufig, einem Septum oder einer Hypoplasie (Tabelle III). Ein ECD zeigt in solchen Fällen einen Reflux oder eine Abflussblockierung oder beides in den VVs [Anm.: Vertebral veins], dies wird durch Venographie bestätigt, welche die Morphologie [Anm.: Gestalt] der AZY Behinderung wie auch einen Reflux in Abwärtsrichtung und auch in Richtung Rücken [spine] dokumentiert (Fig 2).4 Membranöse Behinderungen beim Abfluss wurden in fast der Hälfte der Patienten beobachtet und unsere Studie zeigte eine effektive Behandlung mittels einer einfachen PTA, gefolgt von einer 18-monatigen Durchlässigkeitsrate von 100%. Die membranöse Behinderung ähnelt morphologisch der membranösen Behinderung der unteren Hohlvene [Anm.: inferior vena cava], welches bei Patienten mit dem primären Budd-Chiari Syndrom [Anm.: http://de.wikipedia.org/wiki/Budd-Chiari-Syndrom] beschrieben ist. Unsere Resultate scheinen vergleichbar mit den berichteten Erfolgsraten bei den PTA in diesem Bereich [Anm.: comparable with the sucessful rate reported after PTA af that level] zu sein.18, 19, 34

Ähnliche venöse Verengungen [Anm.: strictures], manchmal verkompliziert durch nachfolgende venöse Thrombosen wurden auch in der unteren Hohlvene [Anm.: inferior vena cava] und in der Vena iliaca beschrieben und erfolgreich behandelt.19

Bezüglich deren Entstehung wird dieser Bereich als anfällig für die Entwicklung von solchen membranösen Behinderungen und Verengungen [Anm.: strictures] betrachtet. Teile dieses gestaltenden [Anm.: formative] venösen Netzwerks verschwinden oder verbleiben als embryonales Rudiment [Anm.: Anlage]; andere Teile sind erkennbar bei Erwachsenen als benannte Strukturen, wie zum Beispiel die azygos, hemiazygos, accessory hemiazygos und die thracolumbar Venen.19

Wir brauchen weitere Studien um definitiv zu klären, ob die Missbildungen, welche wir beobachteten, in der Entstehung als angeboren oder als entwickelt betrachtet werden können. Wenn die Hypothese bestätigt werden sollten, können wir CCSVI nicht als simple Krankheitsverbindung mit MS betrachten, sondern eher als potentiellen Auslöser der MS Entwicklung.

AZY Verdrehung ist eine venöse Missbildung, über die gemäss unserem Wissen bisher noch nie berichtet wurde. Die PTA war erfolgreich bei Lösen der AZY Verdrehungen bei 11 von 12 Patienten, wohingegen bei einem Patienten eine Stenteinführung notwendig wurde um die Verdrehung zu eliminieren und zu reparieren (Fig 3). Unter den verbleibenden 11 Patienten verdrehte sich die AZY bei einem Patienten nach sechs Monaten wieder. Die Durchlässigkeitsrate war auch für die PTA Behandlung der azygos Hypoplasie in fünf von sechs Patienten zufriedenstellend welches eine kumulierte Durchlässigkeitsrate von 96% nach 18 Monaten ergibt (Fig 7).

Das AZY System zeigte bei 12 Patienten Stenosen an mehreren Punkten und sogar Erscheinungen von Agnesie des lumbalen Plexus [Anm.: lumbar plexuses?] (18%). Es ist nennenswert, dass eine solche Erscheinung signifikant mit dem PP Verlauf mit MS Plaques verteilt im Rückenmark in Verbindung steht.4 Diese Missbildung wurde natürlich nicht behandelt, welches wahrscheinlich die schlechteren Resultate bei diesen Patienten im Vergleich mit dem RR Verlauf erklärt.

Die PTA Resultate für die primäre Durchlässigkeit auf der Höhe der IJVs waren viel weniger positiv. Die IJVs waren einseitig oder beidseitig bei 59 von 65 Patienten (91%) stenosiert. Die Stenosen waren am häufigsten Annulus (Fig 3) gefolgt von Septum/Venenklappen Missbildungen (Fig 5). Bei insgesamt 47% dieser Patienten traten Restenosierung auf. Die kumulierte Fortbestandskurve zeigte, dass ein solches negatives Ergebnis häufiger nach acht bis neun Monaten nach der initialen Prozedur vorkam.

Die logische Alternative würde die Stenteinsetzung sein.34 Wir haben von dieser Option wegen Fehlens spezieller Hilfsmittel [Anm.: devices] mit richtiger Grösse und Länge abgesehen. Eine Anpassung existierender Stents auf der Höhe der IJVs könnte das Risiko von pulmonaler [Anm.: die Lunge betreffend?] Migration und Verschiebung vergrössern und folglich den venösen Abfluss der oberen Extremitäten beeinträchtigen.

Wir evaluieren zur Zeit die zweite Durchlässigkeit bei der Patientengruppe bei welchen eine zweite Behandlung am Ende der Beobachtungsperiode mittels eines Hochdruck-Ballons (20 atm) durchgeführt wurde. Eine andere Möglichkeit könnte ein offener Eingriff sein, speziell bei Patienten welche klinisch und im MRI nach der PTA profitierten, gefolgt von einer Verschlechterung oder einem Schub, oder beidem, mit gleichzeitiger Restenosierung.

Der dritte und sehr faszinierende Aspekt dieser Studie ist das vorteilhafte neurologische Ergebnis in Verbindung mit MS. Dies war besonders augenscheinlich in der RR Gruppe, welche einen streng reduzierten MSFC Wert vor der Behandlung hatte [Anm.: ein höherer MSFC Wert zeigt einen besseren Zustand des Patienten]. Die MSFC Resultate in dieser Gruppe verbesserten sich signifikant, welches auch durch eine parallele Verbesserung des QOL bestätigt wurde. Die Rate der Patienten, welche schubfrei war erhöhte sich signifikant, wohingegen die jährliche Schubrate dies nicht tat (Tabelle IV). Es ist von grossem Interesse und sollte hervorgehoben werden, dass keine Schübe mehr in Patienten mit zufriendenstellender Behebung des CCSVI-Zustandes hinsichtlich der stabilen Durchlässigkeit entweder der IJVs oder der AZY festgestellt wurden (Fig 7).

Dieses günstige neurologische Ergebnis wurde auch durch eine signfikante Reduktion der Gad+ Läsionen bei der 1-Jahres MRI Evaluation bestätigt; unser open-label Design [Anm.: offene nicht geblindete Studie, http://en.wikipedia.org/wiki/Open_label] verlangt jedoch Vorsicht bei der Interpretation dieser Erkenntnis. Das MRI wurde nicht immer mit der gleichen Maschine, nach dem selben Protokoll oder zu gleichen Intervallzeitpunkten ausgeführt. Diese Unzulänglichkeit ist mit dem open-label Design unserer Studie und dem Umstand, dass wir die Patienten zum Zeitpunkt der diagnostischen Venographie behandelten geschuldet.

Ein anderer beeinflussender Faktor dieser günstigen Ergebnisse der RR Gruppe könnte die weiterführende immunmodulatorische Behandlung sein, welche bekannt dafür ist die Zahl der Schübe wie auch die MRI erkennbaren Gad+ Läsionen signifikant zu reduzieren. Es scheint jedoch, dass eine endovaskuläre Behandlung bei begleitender CCSVI einen zusätzlichen Gewinn bezüglich der Läsionsaktivität sein könnte.

Das neurologische Ergebnis bei den PP und den SP Gruppen war sicher weniger signifikant und aussichtsreich. Weil jedoch bei PP zur Zeit irgendeine effektive Behandlung fehlt, rechtfertigen die signifikanten Verbesserungen im physischen QOL eine weitere Evaluation.

Es wird interessant sein zu wissen, wenn diese Daten verfügbar sein werden, was die Auswertung der sekundären Durchlässigkeit bei der Gruppe der 30 Patienten ist, welche sich ein zweites Mal einer PTA wegen Restenosierung der IJVs unterzogen haben.

Der grösste Mangel unserer Studie ist, dass es keine geblindete Studie ist. Es gibt eine grosse Wahrscheinlichkeit, dass Voreingenommenheit eine wichtige Rolle im Versuch Hoffung bei der Behandlung einer chronischen Krankheit zu finden spielen könnte. Diese Daten jedoch werden fundamental bei der Planung einer Multicenter randomisierten [Anm.: zufallsbasierte Auswahl der Behandlung eines Patienten], kontrollierten [Anm.: im Sinne von Verleich zwischen zwei oder mehreren Gruppen, http://de.wikipedia.org/wiki/Randomisierte,_kontrollierte_Studie] Studie, mit geblindeten Begutachtern des neurologischen Ergebnisses sein. Diese Studie sollte zwei Gruppen von RR Patienten bestehen, eine Gruppe pharmakologisch behandelt und eine andere bei welcher die verbundene CCSVI zusätzlich zur pharmakologischen Behandlung endovaskulär behandelt wird.